est primordiale. Certains médecins libéraux considèrent l’HAD comme une responsabilité plus lourde à assumer surtout en termes de disponibilité, en raison de l’intensité des soins nécessaires et du degré de gravité atteint par certains patients. Pour que la prise en charge à domicile s’intègre totalement dans le système de soins, il convient de promouvoir la mise en place d’une culture de l’hospitalisation à domicile. Celle ci se définit tout simplement par la confiance que tous les acteurs de santé et les patients doivent avoir dans ce mode de prise en charge. Les praticiens hospitaliers, les médecins libéraux ainsi que dans certains cas, les malades hésitent encore à avoir recours à ce type de prise en charge. Pourtant, ce manque de confiance paraît infondé, d’autant plus que les obstacles institutionnels ont été levés. Il est tout d’abord important de promouvoir le lien ville-hôpital. L’HAD doit en effet faire face à un hospitalo-centrisme persistant, véritable handicap dans le fonctionnement même de ce type de structure. Pour surmonter ce problème culturel, il faut renforcer les liens entre les établissements de santé, la médecine de ville et l’HAD, et développer la concertation et la coordination entre ces différents partenaires. Cela peut se traduire par des conventions de coopération décrivant précisément le rôle et la place de chacun dans la prise en charge, par des réunions de concertation entre les différents acteurs ou des groupes de travail spécifiques à l’amélioration des liens ville-hôpital.
D’autres freins au développement de l’HAD peuvent être cités tels que : le délai d’attente pour être hospitalisé en HAD, le manque de personnel libéral, une couverture territoriale inadaptée, la limitation du rayon géographique d’action, la difficulté de la prise en charge des malades lourds à domicile.
1.5 L’admission et le projet thérapeutique (PTh)
1.5.1 L’admission et le déroulement du séjour du patient au sein
de l’HAD
Le déroulement du séjour du patient au sein de l’HAD doit passer par plusieurs étapes en partant de la préparation de l’admission et finissant par la sortie du patient. La figure1.3
montre les différentes étapes du parcours du patient lors de son séjour au sein de l’étab-lissement (exemple de l’HAD « Sante Service »)6. Les différentes étapes qui constituent le parcours patient depuis son admission jusqu’à la sortie sont :
La préparation de l’admission : Une demande initiale est remplie par l’infirmière coordinatrice de la structure d’HAD. Elle procède, par la suite, à une évaluation des besoins du patient avec l’équipe médicale hospitalière et de ville afin de déterminer la faisabilité de l’admission en adéquation avec les critères définis par les autorités sanitaires. Elle rencontre
6. Santé Service est une association à but non lucratif participant au Service Public Hospitalier, spé-cialisée en hospitalisation à domicile (HAD) basée sur PUTEAUX
Figure 1.3 – Parcours patient
le patient ainsi que son entourage, leur délivre les informations utiles sur les conditions de sa prise en charge en HAD. Elle leur remet le livret d’accueil et recueille le consentement écrit du patient ou de son représentant légal. Si nécessaire, une assistance sociale se déplace au domicile pour aider à la mise en place de l’HAD.
L’admission : La demande étant jugée recevable, l’infirmière coordinatrice la trans-met au médecin coordonnateur qui se trans-met en relation avec le médecin prescripteur et le médecin traitant du patient afin de s’assurer de l’accord de ce dernier. Durant ce temps, les renseignements administratifs concernant le patient sont complétés par l’infirmière coor-donnatrice. Elle rencontre et informe le patient et son entourage. Elle constitue son dossier administratif et fait établir les prescriptions. Elle prépare, également, le dossier de soins et de transmissions et le remet au patient. Enfin, elle commande le matériel, les médicaments et le transport sanitaire. Suite à la validation de la demande par le médecin coordonnateur, le responsable de l’établissement d’HAD prononce l’admission du patient en HAD.
Conduite de la prise en charge : Une fois le malade pris en charge, la structure HAD s’engage dans un PTh et coordonne les actes pratiqués au domicile du patient, en collaboration avec le médecin traitant qui reste référent médical. Les interventions se font autour d’une évaluation globale et permanente des besoins des malades, les actions des intervenants sont coordonnées par un cadre infirmier, et le transfert des informations est assuré en amont et en aval de la prise en charge avec l’aide d’un système informatique. Une réévaluation des besoins est faite dès le 1erjour de prise en charge. Le matériel médical lourd (lit médicalisé, oxygène, appareil respiratoire) est livré la veille. Le matériel à usage unique nécessaire aux soins d’hygiène par l’aide-soignant. L’équipe pluridisciplinaire intervient pour mettre en place des protocoles de soins dans le respect des règles de sécurité, d’hygiène, de qualité et de confidentialité. La présence d’un dossier de soins et de transmission au chevet du malade facilite la coordination entre l’équipe soignante, l’encadrement, le médecin
1.5. L’admission et le projet thérapeutique (PTh) 21
et l’hôpital.
Évaluation de la prise en charge : Toutes les semaines les équipes de soins de la structure HAD se retrouvent avec leurs cadres pour évaluer les besoins des patients ainsi que le déroulement de la prise en charge. L’évaluation de la charge en soins du personnel soignant salarié de la structure se fait de manière quotidienne, ce qui permet un réajuste-ment en temps réel des réponses aux besoins des patients. Des procédures d’amélioration des pratiques font l’objet de réflexions organisées dans des groupes de travail à compé-tences transversales et se traduisent par des formations, des changements de matériels ou de méthodes de travail, la mise en place de nouveaux outils. A tout moment, l’évaluation clinique faite par le médecin traitant de ville ou par le médecin hospitalier pourra conduire à la poursuite de cette prise en charge ou à son arrêt pour ré-hospitalisation ou relais vers une autre structure. L’évaluation de la satisfaction des patients se fait par le renvoi d’un questionnaire d’appréciation contenu dans le livret d’accueil.
1.5.2 Le projet thérapeutique
Selon l’article 3.3.1 de la circulaire du 30 mai 2000 portant sur l’HAD « le patient est admis en HAD sur la base d’un PTh qui formalise l’ensemble des soins cliniques, psychologiques et sociaux que son état nécessite. Ce projet est élaboré conjointement par le médecin coordonnateur avec l’équipe soignante du service d’HAD et par le médecin prescripteur de l’HAD pour l’admission du patient. Il sera actualisé durant le séjour et au moment de la sortie par le médecin traitant en concertation avec le médecin coordonnateur et l’équipe soignante de l’HAD et, si nécessaire, le service social. ».
L’admission en HAD s’appuie sur un PTh élaboré et actualisé par les divers intervenants (le médecin coordonnateur, le médecin hospitalier et le médecin traitant). Ce projet est suivi et validé par le médecin coordonnateur. Il s’agit d’un programme de soins et d’accom-pagnement individualisé établi en fonction de l’état du patient. Ce projet thérapeutique doit prendre en compte le projet de vie du malade, et intégrer les aspects cliniques (la pathologie, la complexité des actes), psychologique.
La décision d’admission est prononcée après une évaluation de la charge de soins réalisée par une équipe paramédicale. Le suivi est assuré par le médecin traitant en coordination avec le médecin hospitalier. La décision de sortie est prise en concertation avec le médecin traitant, le médecin hospitalier et le médecin coordonnateur. Ce projet thérapeutique tient compte des soins cliniques, psychologiques et sociaux nécessaires au patient. La pertinence du PTh et sa cohérence avec les conditions d’admission en HAD sont validées par le médecin coordonnateur de l’HAD. Une fois le patient admis, la structure d’HAD est chargée du suivi administratif, du dossier médical et de la mise en place des moyens logistiques.