Chapitre 5 : Discussion
5.4. Le paradoxe de la coordination : l’importance de la coordination dans les activités
5.4.2. L’absence de services structurés : l’augmentation du volume d’activités
Une coordination déficiente entre les soins spécialisés et de première ligne ne peut que créer un volume important d’activités de soins des IPO. En plus d’un plus grand nombre de patients rencontrés, le temps pris par les IPO suprarégionales (16% du temps) aux activités cléricales est moins important que celui des IPO locales (40% du temps). Selon qu’elles soient ou non insérées dans une équipe et pour l’ensemble des IPO, le temps alloué aux activités cléricales ou aux tâches non productives se situe entre 11 % à 44 % du temps observé. Les résultats de l’étude corroborent ceux de l’étude de Biron et Saucier (2013) où les IPO consacrent 10,3% du temps de leur journée de travail aux activités cléricales
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Biron et Saucier (2013) ont également indiqué que l’activité de documenter est la deuxième en importance pour le temps observé des IPO avec en moyenne 20 % du temps d’une journée de travail. La typologie des pratiques
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infirmières de Nadot et al. (2002) montre justement l’importance du temps accordé pour ces diverses pratiques de récoltes d’informations. Les études effectuées conjointement en Suisse (Nadot et al. 2002) et au Québec (Dallaire, Gagnon et Lazure, 2002) dans des milieux de soins de première ligne rapportent que 25 % des pratiques infirmières québécoises sont liées à la gestion de l’information et 11 % aux pratiques de récoltes d’informations. L’ensemble des IPO indique que les interventions qui en découlent sont souvent majeures. Entre autres, par la note au dossier, les déplacements, les télécopies, l’attente pour le dossier antérieur et les discussions informelles avec les professionnels de la santé. Il faut aussi souligner que dans plusieurs situations de soins observées, les IPO ont répondu au patient en raison d’un dysfonctionnement du système de la santé pour des délais hors nomes à l’obtention d’un rendez-vous (imagerie, interventions chirurgicales, résultats pathologie, revoir un médecin). Ces faiblesses dans le système de santé montrent une certaine difficulté d’adaptation à répondre au nombre de besoins grandissants des personnes atteintes de cancer. Certaines activités de soins indiquent que les IPO deviennent, dans ce contexte difficile pour le système de santé, un véritable « filet de sécurité » pour les personnes atteintes d’un cancer.Le temps accordé aux activités cléricales ou aux activités non productives semble avoir un impact dans la fréquence possible des activités de soins des IPO. Malheureusement, l’information utile aux IPO est difficilement accessible en temps opportun, leur parvenant par l’intermédiaire d’outils informatiques, ou par les infirmières des différentes unités de soins et dans certaines occasions par les médecins. La littérature mentionne que la présence d’échecs opérationnels empêche que le travail ne se termine et contribue à l'inefficacité en consommant 10 % du temps du personnel infirmier (Tucker, Anita et Spear etSteven, 2006).Tucker, Heisler et Janisse (2013) mentionnent que la plupart des défaillances opérationnelles résultent de défaillances dans la fourniture de matériaux et de l'information à travers les frontières organisationnelles seront compensées rapidement par les professionnels de la santé. Cependant, dans cette étude-ci, les activités cléricales et les tâches non productives ne peuvent être vues distinctement, mais elles ne peuvent qu’être analysées globalement. Par contre, les résultats indiquent que les IPO consacrent du temps non négligeable à gérer de l’information et à récolter des données auprès des patients, des proches et des divers professionnels de la santé. Et c’est à ces activités que les organisations devraient travailler afin de réduire le temps consacré à des activités qui diminuent la productivité du travail infirmier.
Les IPO offrent des soins interdépendants et elles ne peuvent pas contrôler les processus organisationnels responsables d’une majorité des échecs qu'elles rencontrent. Des raisons complexifient les activités de soins, elles peuvent être compromises par le manque de transmission d’informations, le manque d’équipe de soutien à qui diriger, ou des imprécisions dans la conduite à tenir lorsque des crises ou une détérioration surviennent.
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Ces diverses lacunes ont une répercussion sur le type et le volume d’activités de soins réalisées par les IPO. Les soins offerts par les IPO sont suffisamment importants, à la lumière des résultats de l’étude, pour justifier des efforts de solution de ces défaillances opérationnelles. La notion d’équipe interdisciplinaire associée à une trajectoire de soins précise semble être une combinaison gagnante pour une productivité infirmière accrue affectant l’ensemble des interventions de soins des IPO. L’exemple du manque de ressources en soins palliatifs peut servir à illustrer l’alourdissement de certaines activités de soins.
5.4.2.1. Manque de ressources en soins palliatifs
Les résultats de la présente étude, en particulier, les activités de soins qui impliquent la gestion du symptôme de la douleur illustre bien l’impact que peut avoir le manque de ressources en soins palliatifs. Ces activités de soins se distinguent des autres activités par la quantité d’activités de soins qu’elles suscitent chez les IPO. Dans la fonction de soigner, ce type d’intervention est celui qui a pris le plus de temps. Des raisons expliquent-elles ce volume élevé observé par l’IPO ? Il a été remarqué que ces interventions de soins se sont toutes réalisées chez des patients atteints d’un cancer récidivant avec métastases ou en évolution. Dans ces situations de soins, les activités de coordination en vue d’une continuité des soins, en raison de l’absence ou du manque de disponibilité autant du médecin de famille que de médecins en soins palliatifs, faisaient appel à d’autres ressources médicales pouvant prescrire des médicaments en mesure de soulager la douleur. Chez ces patients, l’ajout de nouveaux traitements oncologiques vise à ralentir la progression de la maladie et, du même coup, à augmenter la survie, semblait privilégié par des hémato-oncologues au détriment d’une référence vers des ressources en soins palliatifs. Dans deux interventions de soins impliquant la gestion de douleur sur les quatre observées, deux oncologues ont été hésitants et ils ont retardé l’intervention des soins palliatifs, et cela malgré l’existence de divers symptômes indiquant une maladie à un stade avancé et l’imminence de la mort.
L’accessibilité difficile à des services de soins palliatifs pour la clientèle ambulatoire mis à part pour une IPO suprarégionale qui pouvait recourir aux services d’une équipe en soins palliatifs était évidente. Lorsque l’IPO pallie au manque de ressources et d’accessibilité du système, elle y consacre une partie importante de son temps au détriment des activités de soins directement prodigués à la personne et à la famille. Cet exemple illustre que les IPO se heurtent souvent à un manque dans l’offre de services, créant des problèmes de continuité de services qu’elles doivent trouver un moyen de combler en recourant davantage à des activités de coordination. Par ailleurs, parmi tous les facteurs structurels et organisationnels, Zahreddine (2010) confirme que seule la pénurie des ressources professionnelles a été identifiée comme un déterminant ayant une incidence sur le travail interdisciplinaire. Néanmoins, sans remplacer le manque de ressources en soins palliatifs, les activités de soins des IPO peuvent permettre d’évaluer les besoins de la personne soignée ayant