Des CMP dans la quasi-totalité de secteurs
Les centres médico-psychologiques (CMP) arrivent en tête des structu- res mobilisées par les secteurs (tableau 4). En 2003, tous les secteurs à l’exception de quatre comprennent un CMP et, parmi eux, 70 % en ont au moins deux. De plus, 98 % des secteurs ont ouvert un CMP pendant 5 jours par semaine ou plus.
Le nombre total de CMP a cependant diminué entre 2000 et 2003, pas- sant de 2 200 à 2 070. Cela peut s’expliquer par une évolution des pra- tiques : les structures qui ont disparu sont essentiellement celles qui sont ouvertes moins de 5 jours par semaine, à moins que les CMP soient également touchés par le développement de l’intersectorialité et la tendance à la concentration des structures.
Parallèlement à cette diminution, les jours et les horaires d’ouverture des CMP sont plus importants : 66 % des CMP étaient ouverts au moins 5 jours par semaine en 2003 (contre 63 % en 2000 et 42 % en 1987) ; 31 % des CMP étaient ouverts au moins deux jours par semaine après
18 heures et 87 % étaient ouverts toute l’année (y compris les mois d’été). Cette plus grande amplitude des plages d’accueil ne permet cependant pas d’absorber les demandes croissantes, comme le montre l’augmentation des listes et des délais d’attente (voir infra).
TABLEAU4
Secteurs de psychiatrie générale disposant des différentes structures de soins (évolution 1989-2003, en %)
Champ •France entière.
Sources•Rapports d’activité des secteurs de psychiatrie, DREES.
Forte croissance des CATTP
Les CATTP ont poursuivi leur développement en 2003, devenant avec l’hôpital de jour l’une des structures de base du secteur de psychiatrie générale : la part des secteurs qui en disposent a atteint 84 %, une pro- portion qui a doublé en 15 ans (graphique 4). L’augmentation est encore plus marquée si l’on considère le nombre de CATTP, qui a été multiplié par plus de trois entre 1989 et 2003, se rapprochant ainsi de celui des hôpitaux de jour (environ 1 200 en 2003).
La volonté de développer des structures de soins au plus proche des lieux de vie du patient s’est poursuivie : 62 % des hôpitaux de jour et 88 % des CATTP étaient situés à l’extérieur de l’établissement de ratta- chement en 2003.
Au total, et si l’on tient compte de la combinaison entre CATTP et hôpi- tal de jour, 66 % des secteurs utilisaient ces formules d’accueil à temps partiel, 29 % recouraient soit à l’une soit à l’autre et 5 % des secteurs n’avaient ni CATTP ni hôpital de jour en 2003.
En 2003, 55% des secteurs avaient recours à l’hospitalisation de nuit, avec en moyenne 3 places par secteur (dans une structure intra-muros pour
1989 1993 1997 2000 2003 CMP (5 jours ou +) 83 89 93 97 98 CMP (- de 5 jours) 54 50 45 45 42 Hôpital de jour 80 82 83 83 84 CATTP 41 59 69 78 84 Hôpital de nuit 63 69 61 59 55 Appartement associatif 46 52 53 53 52
Accueil familial thérapeutique 32 39 44 34 35
Appartement thérapeutique 14 20 20 21 22
Atelier thérapeutique 26 19 14 14 12
Centre de post-cure 11 8 9 7 6
Centre d’accueil permanent 7 10 8 4 3
Unité d’hospitalisation à domicile 4 6 5 5 5
Centre de crise 3 6 5 4 3
88% des cas). La proportion de secteurs disposant d’un hôpital de nuit s’est accrue jusqu’en 1993 (69% des secteurs), pour se réduire ensuite. Enfin, la part de secteurs disposant d’ateliers thérapeutiques a aussi enregistré une diminution. En 1989, un secteur sur quatre pouvait pro- poser ce mode de prise en charge, contre 12 % en 2003.
GRAPHIQUE4
Évolution entre 1989 et 2003 de l’équipement des secteurs
Champ •France entière.
Sources•Rapports d’activité des secteurs de psychiatrie, DREES.
Les structures de réponses à l’urgence sont de plus en plus rares
Les structures de réponse à l’urgence, telles que les centres d’accueil permanent (CAP) et centres de crise, sont devenues de plus en plus rares dans les secteurs de psychiatrie générale : seuls 22 secteurs ont déclaré avoir un CAP en 2003 et 26 un centre de crise. Cette raréfac- tion est liée au développement des dispositifs intersectoriels de réponse à l’urgence : plusieurs établissements ont en effet choisi de créer un dis- positif de réponse à l’urgence mutualisée. La diminution de telles struc- tures peut aussi s’expliquer par la croissance de la file active dans cer- tains secteurs où les effectifs de personnel restent quasi constants, ce qui rend difficile le développement de structures de ce type, souvent très consommatrices de moyens humains.
Hospitalisation à temps plein : forte diminution du nombre de lits
En 2003, la quasi-totalité des secteurs (96 %) disposaient de lits d’hos- pitalisation à temps plein (37 321 lits au total, soit en moyenne 46 lits par secteur, voir graphique 3). Parmi eux, 3 % des secteurs comptaient plus de 100 lits (contre 54 % en 1987, 34 % en 1991 et 17 % en 1995) et la moitié des secteurs avaient entre 29 et 58 lits.
Le nombre moyen de lits par secteur varie fortement selon la catégorie de l’établissement de rattachement, même si les écarts tendent à se
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % 1989 1991 1993 1995 1997 2000 2003 CMP (5 jours et +) CMP (- de 5 jours) Hôpital de jour CATTP Hôpital de nuit Atelier thérapeutique Centre d'accueil permanent Centre de crise
réduire : en 2003, on comptait 57 lits pour les établissements privés participant au service public, 50 pour les établissements publics spé- cialisés, 44 pour les centres hospitaliers régionaux (CHR) et 36 pour les centres hospitaliers. Les pratiques en matière d’hospitalisation diffèrent également selon la catégorie d’établissement. Ainsi, les secteurs ratta- chés à un CHR enregistrent moins de lits que les établissements spécia- lisés et hospitalisent davantage de patients différents dans l’année : 450 contre 439 pour les établissements privés participant au service public hospitalier et 377 pour les ex-centres hospitaliers spécialisés (CHS). Les patients séjournent donc moins longtemps dans les secteurs rattachés à un CHR.
Le nombre de lits d’hospitalisation à temps plein a fortement diminué sur la période (-56 % entre 1987 et 2003), répondant ainsi à l’un des objectifs de la sectorisation psychiatrique : réduire l’hospitalisation au profit de prises en charge alternatives au plus près du patient et adap- tées aux différentes phases de la pathologie. Dans le même temps, le nombre de patients hospitalisés a continué d’augmenter, tandis que la durée de séjour diminuait.
Cependant, face au développement insuffisant de structures alternati- ves, l’hospitalisation d’un patient est devenue de plus en plus difficile pour les équipes de secteurs. Elle nécessite soit une coopération de plus en plus fréquente avec les autres secteurs de psychiatrie, soit une organisation intersectorielle permettant de mutualiser les moyens. En 2003, 41 % des secteurs utilisaient des lits dans le cadre d’un disposi- tif d’hospitalisation intersectoriel autonome (voir définition p. 41), contre 29 % en 2000.
Seuls 26 % des secteurs de psychiatrie générale ont déclaré être tou- jours en mesure d’hospitaliser immédiatement un patient nécessitant une hospitalisation temps plein le jour même, contre 35 % en 2000. En raison d’un manque de lits ou de délais d’attente trop longs, les sec- teurs ont donc été amenés à renvoyer « leurs » patients sur d’autres sec- teurs psychiatriques ou établissements privés12. C’est le cas de 89 % des
secteurs pour l’hospitalisation temps plein (82 % en 2000), dont 29 % ont déclaré le faire souvent ou toujours (19 % en 2000).
Les autres modes de prise en charge à temps complet sont peu développés
En 2003, 35 % des secteurs disposaient de places d’accueil familial thérapeutique (AFT). Le nombre de places proposées (2 200) a forte- ment diminué depuis 2000 (-400 places), du fait surtout de l’intersec- torialisation des places d’AFT de Dun-sur-Auron, une ancienne colonie familiale13rattachée auparavant à un seul secteur. Parmi ces 2 200 pla-
ces, près de 500 appartiennent à l’ancienne colonie familiale d’Ainay- le-Château dans l’Allier.
12. Cela peut être aussi un choix de fonctionnement des secteurs, l’hospitalisation faisant l’objet d’un dispositif intersectoriel. 13. Les colonies familiales avaient été créées à la fin du
XIXesiècle pour désengorger les « asiles » parisiens : les malades étaient placés dans les fermes des paysans et intégrés à la vie locale.
Par ailleurs, un secteur sur cinq disposait d’appartements thérapeuti- ques (graphique 5), 56 % de places en appartements associatifs14 et
6 %, de places en centres de post-cure. L’hospitalisation à domicile est elle aussi peu répandue dans les secteurs de psychiatrie générale : seuls 42 secteurs l’utilisaient en 2003.
Les prises en charge des états aigus et patients agités
Certains états aigus ou circonstances particulières (patients hospitalisés sans leur consentement) peuvent nécessiter l’hospitalisation de patients en unité fermée. Au total, 579 secteurs (72 %) disposaient d’une unité d’hospitalisation fermée en 2003 : 77 % d’entre eux étaient rattachés à des ex-centres hospitaliers spécialisés (CHS), 75 % à des établissements privés participant au service public hospitalier et à 66 % des centres hos- pitaliers et centres hospitaliers régionaux (CHR). Les 238 autres secteurs fonctionnaient donc uniquement avec des pavillons ouverts. L’unité d’hospitalisation fermée fonctionnait en permanence dans 66 % des sec- teurs et seulement selon les besoins dans 33 % des secteurs. Parmi eux, 150 secteurs (26 %) disposaient d’une unité d’hospitalisation fermée où toutes les chambres sont équipées d’un système d’appel d’urgence.
GRAPHIQUE5
Évolution entre 1989 et 2003 de l’équipement des secteurs pour les prises en charge à temps complet
Champ•France entière.
Sources•Rapports d’activité des secteurs de psychiatrie, DREES.
Au cours de l’année 2003, 40 % des secteurs (34 % en 2000) ont fait une ou plusieurs demandes de transfert vers une unité pour malades difficiles (UMD), dans les CHR pour un secteur sur deux. Les UMD, au
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % 1989 1991 1993 1995 1997 2000 2003 Appartement associatif Appartement thérapeutique Centre de post-cure
Unité d'hospitalisation à domicile Lits d'hospitalisation à temps plein Accueil familial thérapeutique
aphj 14. L’appartement thérapeutique se distingue de l’appartement associatif, communautaire ou protégé destiné à l’hébergement des malades mentaux stabilisés, considéré comme le véritable domicile des patients qui en sont locataires, les prestations de soins étant alors assimilables à des interventions à domicile.
nombre de quatre en France, sont destinées à recevoir les patients que leur état mental rend dangereux pour autrui, qui ne peuvent être main- tenus dans une unité d’hospitalisation ordinaire et pour lesquels des protocoles thérapeutiques intensifs assortis de mesures de sûreté parti- culières s’avèrent nécessaires. Les patients doivent juridiquement rele- ver d’un placement d’office15.
Les demandes de transfert vers une UMD sont plus fréquentes dans cer- taines régions comme l’Île-de-France et l’Aquitaine (qui sont des régions d’implantation d’UMD avec la Lorraine), mais aussi en Rhône-Alpes, Bre- tagne, Pays de la Loire et Alsace. 636 patients ont ainsi fait l’objet d’une demande de transfert vers une UMD en 2003, soit 37 % de plus qu’en 2000, et 361 ont été effectivement transférés (27 % de plus qu’en 2000). Par ailleurs, 86% des secteurs disposaient en 2003 d’une ou plusieurs chambres d’isolement (2 en moyenne par secteur). L’utilisation de l’isole- ment thérapeutique est justifié par la situation clinique du patient. Il est des- tiné à prévenir les blessures et réduire l’agitation liée au trouble mental. Il doit répondre à une indication médicale. En cas d’urgence, la décision d’isolement peut être prise en l’absence d’un médecin, mais une décision médicale doit venir confirmer l’indication d’isolement dans l’heure qui suit le début de l’isolement, et ce, sous la forme d’une prescription écrite. En 2003, l’isolement thérapeutique a concerné 13000 patients dans les sec- teurs de psychiatrie générale, soit 4% des patients hospitalisés dans l’an- née. Dans 58% des secteurs, c’est un médecin exclusivement qui a décidé de l’isolement des patients. Pour les autres, c’est soit un médecin, soit un infirmier en cas d’urgence. 79% des secteurs ont déclaré appliquer un pro- tocole écrit de prise en charge des patients en chambre d’isolement et 73% ont déclaré remplir pour chaque patient une fiche de suivi standardisée16
de mise en chambre d’isolement. Alors qu’en 2000, seul un secteur sur deux ont indiqué disposer d’un protocole écrit ou de règles de conduite écrites internes pour répondre à la prise en charge des patients en cas de comportements violents, ils étaient 63% dans ce cas en 2003. Cette pro- portion était supérieure dans les établissements privés participant au ser- vice public (85%). 88% des secteurs ont permis à l’un ou plusieurs mem- bres de leur équipe de bénéficier d’une formation adaptée aux situations de violence (contre 75% en 2000). Enfin, 85% des secteurs ont déclaré des accidents du travail liés à des agressions (75% en 2000).