Drépanocytose et anesthésie
B- Préparation à l’intervention 1- Mesures générales [91]1- Mesures générales [91]
4- L’équilibre acido-basique péri opératoire :
In vitro, l’acidification plasmatique favorise la déformation des hématies . Aucun argument clinique ne démontre cependant le rôle d’une acidose dans le déclenchement de complications de la drépanocytose. L’administration expérimentale de chlorure d’amonium pendant plusieurs jours a été suivie d’un épisode vaso-occlusif chez un patient, mais des courts épisodes d’acidose sans manifestations cliniques ont également été rapportés. L’alcalinisation par des perfusions de bicarbonate de sodium n’a pas fait la preuve de son effet préventif sur les crises douloureuses post opératoires.
5-Prise en charge de la crise drépanocytaire péri-opératoire
La prise en charge thérapeutique des complications est standardisée. Les bases du traitement repose sur :
L'hydratation pratiquée par voie intraveineuse par du glucosé isotonique avec un apport hydro-sodé (30 à 50 mL/kg/j) ou du ringer lactate.
L'oxygénothérapie dont l'objectif est de maintenir une saturation en oxygène supérieure à 95 %.
La thérapeutique transfusionnelle dépend du type de complication. En cas de crise anémique une transfusion simple est réalisée. Un échange transfusionnel peut-être prescrit en urgence devant l'extension d'un processus occlusif : AVC ischémique ou hémorragique, occlusions rétiniennes, tableau de défaillance multi viscérale.
L'analgésie a pour objectif de soulager le patient et d'éliminer les complications liées à la douleur. L'utilisation de la morphine est rapidement envisagée, dès lors que les antalgiques de paliers I et II sont inefficaces. La titration en morphine suivie d'une administration sous cutanée toutes les 4h ou intra veineuse autocontrôlée par PCA (patient contrôlant son analgésie) est une technique de choix.
Une antibiothérapie à large spectre est mise en oeuvre en cas de fièvre ou
d'infection confirmée en attendant les résultats des prélèvements
Prise en charge post-opératoire:
Il s'agit d'une période critique durant laquelle l'incidence des complications est plus élevée qu'en phase peropératoire.
Les impératifs assurant une oxygénation tissulaire adéquate durant cette phase délicate sont les mêmes qu'en période peropératoire (normoxie, normovolémie, normothermie), mais les circonstances du réveil anesthésique induisent quelques risques supplémentaires. L'hypoxie est favorisée, d'une part par la dépression respiratoire résiduelle due aux agents anesthésiques, et d'autre part par l'augmentation de la consommation d'oxygène contemporaine du réveil anesthésique et majorée par l'hypothermie. L'oxygénothérapie est systématique dès l'arrivée en salle de réveil, et doit être poursuivie après extubation pendant 24 à 48 heures (masque ou aérosol). La radiographie du thorax est habituellement systématique avant la sortie de salle de surveillance postinterventionnelle.
Par ailleurs le maintien d'un état volémique optimal est là encore fondamental, compte tenu de la réapparition du tonus sympathique, majoré par l'hypothermie et la douleur, et responsable d'une vasoconstriction périphérique.
L'extubation doit donc être réalisée chez un sujet parfaitement réveillé, normotherme, normovolémique, et au besoin après une séance de kinésithérapie respiratoire.
Les complications sont essentiellement représentées par les épisodes fébriles, les CVO, et le STA (cf plus haut). Leurs incidences varient en fonction des interventions et des équipes. Leur traitement repose sur l'hydratation,
existe une menace de thrombose pulmonaire ou cérébrale ou encore une défaillance viscérale grave.
Prise en charge de la douleur postopératoire[99]
Les crises vaso-occlusives douloureuses doivent être traitées par les analgésiques non morphiniques (paracetamol et AINS) et par la morphine en titration avec un relais par PCA Lorsque leur localisation le permet, l’analgésie péridurale peut-être une bonne solution. Les transfusions ne sont pas indiquées dans ce cas. Certains auteurs ont montré une amélioration de la sévérité et de la durée des douleurs grâce à l’administration de PFC . D’autres cas cliniques montrent une amélioration des douleurs et des défaillances viscérales après échange plasmatique.
L’administration d’oxygène n’améliore pas significativement l’évolution des crises douloureuses. Le syndrome thoracique aigu est une complication fréquente des crises douloureuses dues à un infarctus médullaire avec embolie graisseuse. La surveillance respiratoire doit être attentive au cours des crises douloureuses .
Une situation chirurgicale particulière : la cholécystectomie [89 ;102,103]
La lithiase biliaire est une des complications fréquentes de la drépanocytose homozygote du fait de l’hémolyse chronique sévère.La recherche de la lithiase biliaire peut être soit systématique, soit guidée par l’existence d’une symptomatologie douloureuse abdominale, mais un dépistage précoce pourrait permettre une prise en charge précoce. Beaucoup d’études ont confirme la survenue d’une lithiase biliaire dès l’âge de 2 ans chez les drépanocytaires majeurs.
En s’assurant d’une maîtrise de ces facteurs de risque, la chirurgie laparoscopique est considérée comme la technique de choix pour la cure des lithiases biliaires chez le drépanocytaire.
Un des avantages de la chirurgie laparoscopique chez le drépanocytaire est lié aux objectifs transfusionnels facilement atteints en rapport avec une durée d’intervention moins longue, et des pertes sanguines moins importantes que lors d’une cholécystectomie par laparotomie classique. Une conversion en laparotomie peut être nécessaire en cas de cholécystite aiguë.
Drépanocytose et grossesse : [105,109 ;110 ;111]
La grossesse chez la femme drépanocytaire est une situation à haut risque materno-foetal pour tous les syndromes drépanocytaires.[104]
Dans la pratique obstétricale, la femme enceinte est considérée comme drépanocytaire si l’électrophorèse de l’hémoglobine montre SS ou si la fraction S est supérieure à 75%. La faible fréquence de la grossesse sur drépanocytose (homozygote), est liée au fait que les homozygotes atteignent péniblement l’âge reproductif et même quand elles y arrivent, leur fertilité est réduite [106 ;107].
Les complications maternelles sont habituellement les crises anémiques, les crises douloureuses, les infections urinaires, les infections pulmonaires, la protéinurie, l’hypertension artérielle, voire le décès maternel [108]
Des complications fœtales sont aussi importantes et sont habituellement celles de la RPM, de l’accouchement prématuré, du retard de croissance intra utérine, de la mortalité périnatale et de la césarienne dont le risque est plus élevé.
Pour une prise en charge optimale de la grossesse chez la femme drépanocytaire, la transfusion répétitive de petites quantités de sang frais est recommandée, la consultation chez un clinicien initié pour la prise en charge spéciale de grossesse chez la drépanocytaire ; le traitement adéquat des infections et des crises douloureuses y compris l’hydratation pour réduire la
La surveillance et la vigilance doivent être accrues pendant toute la grossesse mais aussi pendant l’accouchement et le post-partum. L’adhésion à une prise en charge spécifique, multidisciplinaire, est capitale pour l’amélioration du devenir des grossesses .[104]
Résumé
Les patients drépanocytaires sont exposés à de nombreuses complications, en particulier vaso-occlusives et infectieuses, pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel.
Les complications vaso-occlusives aigues et les infections constituent les principaux motifs d’admission en réanimation (+ de 82%) et de décès (61%) chez les patients drépanocytaires.
Nous rapportons trois observations de formes graves de drépanocytose admis au service de réanimation chirurgicale de l’hôpital Avicenne de Rabat.
La première observation est celle d’un patient âgé de 28 ans, drépanocytaire, qui présente un hyposplénisme fonctionnel et qui a été admis en réanimation dans un tableau de choc septique avec défaillance multi-viscérale (hémodynamique, respiratoire, rénale et hématologique) sur bactériémie à staphylocoque aureus, et dont l’évolution étai rapidement fatale.
La deuxième observation est celle d’un patient qui a été admis 24heures après une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire dans un tableau de détresse respiratoire aigue sur syndrome thoracique aigu, d’évolution favorable après quelques jours de ventilation artificielle.
La troisième observation est celle d’un jeune patient de 22ans, qui a été admis dans un tableau de troubles de conscience, détresse respiratoire sur OAP. Le bilan biologique a montré une insuffisance rénale sévère et le scanner cérébrale a retrouvé de multiples petites lésions ischémiques bilatérales. L’évolution était favorable après une semaine de ventilation artificielle et deux
Bien que le Maroc, comme les pays méditerranéens, est une région de faible endémie de drépanocytose (1 à 2% de la population), il est indispensable que tout internistes, urgentistes et réanimateurs soient impliqués dans la prise en charge des complications de la drépanocytose, en particulier des crises vaso-occlusives, de défaillances d’organe chroniques d’origine ischémique, et d’infections potentiellement sévères. Une meilleure compréhension de la maladie et des facteurs de risque de falciformation (hypoxie, déshydratation cellulaire, fièvre, acidose, humidité) constitue le meilleur garant d’une prévention efficace et d’un traitement précoce et adapté, et fait qu’aujourd’hui la moitié des patients drépanocytaires vivent au-delà de 50 ans.
Abstract:
The patients with sickle cell disease are exposed to many complications, in particular vaso-occlusive and infectious, being able to invalidate the vital or functional prognosis.
The acute vaso-occlusive and infectious complications are the major clinical problem prompting admission in reanimation (+ of 82%) and the main cause of death (61%) among patients with sickle cell disease.
We report three cases of serious forms of sickle cell disease from the surgical intensive care unit of the Avicenna hospital in Rabat.
The first observation is that of a 28 years old patient with sickle cell disease, which presents a functional hyposplenism and which was allowed in reanimation in a septic table of shock with multi-visceral failure (hemodynamic, respiratory, renal and hematologic) on staphilococcus aureus bacteriemy, and of which the evolution stay quickly fatal.
The second observation is this of a patient who was allowed 24heures after a cholecystectomy for Cholelithiasis ; in a table of acute respiratory distress on acute chest syndrome, l’evolution was favorable after a few days of artificial distribution.
The third observation is that of a 22 years old patient, which was allowed in a table of disorders of conscience, respiratory distress on Pulmonary edema . The biological assessment showed a severe renal insufficiency and the scanner cerebral found multiples small ischaemic lesions bilateral. The evolution was favorable after one week of artificial distribution and two meetings of
Although Morocco, like the Mediterranean countries, is an area of low endemia of sickle cell disease (1 to 2% of the population), internists and intensivists are involved in the management of acute complications, particulary acute vaso-occlusive crisis, chronic visceral involvement related to the ischaemic process, and infectious complications. A better comprehension of the disease and factors of risk of RBC sickling (hypoxia, cellular dehydration, fever, acidosis ) constitute the base of an effective prevention and an early and adapted treatment, and make that at the present time , more than 50% of patients survive beyond the fifth decade.
(+
82%)
(
61%)
[1] La recherche et l'étude des maladies du globule rouge à Créteil Le site sur l'hémoglobine par Henri Wajcman
[2] La drépanocytose In : Girot R, Bégué P, Galactéros F, éd. John Libbey
Eurotext, Paris 2003
[3] James Neel, The inhéritance of sickle cell anemia, Science vol.110, 1949, Page 543-548.
[4] Ingram, V.M. (1956). "A Specific Chemical Difference between Globins
of Normal and Sickle-cell Anemia Hemoglobins". Nature 178: 792-794
[5] BERNAUDIN Francoise. Clinique et génétique de la
drépanocytose = Sickle cell disease. Concours médical
2003, vol. 125, no8, pp. 476-482 [7 page(s) (article)] (27 ref.)
[6] la drépanocytose: Ludovic Baene, février 2002 www.caducee.net.
[7] Josiane Bardakdjian, Henri Wajcman « épidémiologie de la
drépanocytose » LA REVUE DU PRATICIEN / 2004 : 54.
[9] Dickerhoff R, von Ruecker A. Manifestations of sickle cell disease in adolescents and young adults. Clinical aspects and therapy references. Klin Padiatr 1998 ; 210 10-6.
[10] Gulbis B, Tshilolo L, Cotton F, Lin C, Vertongen F. Newborn screening for haemoglobinopathies: the Brussels experience.J Med Screen 1999; 6: 11-5.
[11] Gomez-Chiari M, Tusell Puigbert J, Ortega Aramburu J. Drepanocitosis: experiencia de un centro. An Pediatr (Barc) 2003 ; 58 : 95-9.
[12] Lavinha J, Goncalves J, Faustino P et al. Importation route of the sickle cell trait into Portugal: contribution of molecular epidemiology. Hum Biol 1992 ; 64 : 891-901.
[13] LABIE D. WAJCMAN H. biologie de l’hémoglobine S . épidémiologie et génétique. La maladie drépanocytaire,sandoz . Ed P.Begué,1984,p.14-63.
[14] Galacteros F.Drépanocytose. Encyclopédie Orphanet .Février 2000 jhttp://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-drepanocy.pdf.
[15] R. Kochkar ; B. Nsiri , N. Gritli, E. Ghazouani. Le profil sérologique des molécules d’adhésion chez des patients drépanocytaires Immuno-analyse et biologie spécialisée (2008) xxx, xxx—xxx. IMMBIO-2341; No. of Pages 4, 2008 Elsevier Masson SAS.
[16] Embury SH, Hebbel RP, Mohandas N, Steinberg MH Sickle cell disease. In: Basic principles and clinical practice. New York: Raven Press: 1994; 311-326.
[17] Green GA Autologous IgM, IgA, and complement binding to sickle erythrocytes in vivo. Evidence for the existence of dense sickle cell subsets. Blood 1993; 82: 985-992.
[18] Ballas SK, Larner J, Smith ED, Surrey S, Schwartz E, Rappaport EF Rheologic predictors of the severity of the painful sickle cell crisis. Blood 1988 ; 72: 1216-1223
[19] Platt OS, Thorington BD, Brambilla DJ, Milner PF, Rosse WF, Vichinsky EP: Pain in sickle cell disease. Rates and risk factors. N Engl J Med 1991 ; 325: 11-16
[20] Serjeant GR Sickle cell disease. New York : Oxford University Press, 2001
[21] John D. Belcher, Paul H. Marker, Jill P. Weber, Robert P. Hebbel and Gregory M. Vercellotti. Activated monocytes in sickle cell disease: potential role in the activation of vascular endothelium and vaso-occlusion. BLOOD, 1 OCTOBER 2000 VOLUME 96, NUMBER 7
[22] Activated monocytes and platelet-monocyte aggregates in patients with sickle cell disease. TED WUN* ;MIGUEL CORDOBA*,ARUN RANGASWAMI;ANTHONY W.;CHEUNG, TERESA PAGLIERONI Clin. Lab. Haem. 2002, 24, 81–88
[23] Labie D, Elion J. L’endothélium vasculaire composante majeure de la maladie drépanocytaire : les cellules circulantes en sont le reflet. Med Sci (Paris) 1998;14:352—5.
[24] Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomchik MJ. Immunobiologie. 2e
édition française 2003. p. 69—77 [traduction de la 5e édition américaine].
[25] Yan-Ting S, Udden Mark M, Mcintire LV. Perfusion with sickle erythrocytes upregulates ICAM-1 and VCAM-1 gene expression in cultured human endothelial cells. Blood 2000;95(10): 3232—41.
[26] Jens G, Robert A, Thomas J, Wright Caughman S. Differential regulation of vascular cell adhesion molecule-1, gene transcription by tumor necrosis factor-α and interleukine-1 in dermal microvascular endothelial cells. Blood 1996;87:211—7.
[27] EMC-Hématologie [13-006-D-16] Drépanocytose chez l'adulte.
[28] diagnostic biologique des syndromes drépanocytaires. M.MAIER-REDELSPERGER ; J.BARDAKDJIAN-MICHAU ,M.G.NEONATO R.GIROT. La drépanocytose de ROBERT GIROT.
[29] Le dépistage néonatal généralisé par des tests d’analyse biologique. Mass neonatal screening using biological testing. R. Ardaillou, J.-Y. Le Gall. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 367–374
[30] Archives de Pédiatrie 2008;15:p738-p740. Le dépistage néonatal de la drépanocytose en France. Neonatal screening of sickle cell disease in France. J. Bardakdjian-Michau
[31] Embury SH, Hebbel RP, Mohandas N, Steinberg MH Sickle cell disease. In: Basic principles and clinical practice. New York : Raven Press: 1994; 311-326.
[32] Serjeant GR Sickle cell disease. New York : Oxford University Press, 2001.
[33] Powel RW, Levine GL, Yang. Acute splenic sequestration crisis in sickle cell disease: Early detection and treatment. J Pediatr Surg 1992;27:215-21.
[35] Conférences d'actualisation 1997, p. 33-55. © 1997 Elsevier, Paris, et SFAR. Drépanocytose et anesthésie.
[36] Gill FM, Sleeper LA, Weiner SJ, Brown AK, Bellevue R, Grover R : Clinical events in the first decade in a cohort of infants with sickle cell disease. Cooperative study of sickle cell disease. Blood 1995 ; 86 : 776-783
[37] Vichinsky EP Comprehensive care in sickle cell disease: its impact on morbidity and mortality. Semin Hematol 1991 ; 28 : 220-226.
[38] Vichinsky EP, Neumayr LD, Earles AN, Williams R, Lennette ET, Dean D , et al. Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle cell disease. National acute chest syndrome study group. N Engl J Med 2000 ; 342 : 1855-1865
[39] Vichinsky EP, Styles LA, Colangelo LH, Wright EC, Castro O, Nickerson B Acute chest syndrome in sickle cell disease: clinical presentation and course. Cooperative study of sickle cell disease. Blood 1997 ; 89 : 1787-1792.
[40] Weil JV, Castro O, Malik AB, Rodgers G, Bonds DR, Jacobs TP Pathogenesis of lung disease in sickle hemoglobinopathies. NHLBI workshop summary. Am Rev Respir Dis 1993 ; 148 : 249-256.
[41] Castro O, Brambilla DJ, Thorington B, Reindorf CA, Scott RB, Gillette P , et al. The acute chest syndrome in sickle cell disease: incidence and risk factors. The cooperative study of sickle cell disease. Blood 1994 ; 84 : 643-649.
[42] Vichinsky EP, Williams R, Das M, Earles AN, Lewis N, Adler A , et al. Pulmonary fat embolism: a distinct cause of severe acute chest syndrome in sickle cell anemia. Blood 1994 ; 83 : 3107-3112.
[43] Bailey K, Morris JS, Thomas P, Serjeant GR Fetal hemoglobin and early manifestations of homozygous sickle cell disease. Arch Dis Child 1992 ; 67 : 517-520.
[44] Neonato MG, Guilloud-Bataille M, Beauvais P, Bégué P, Belloy M, Benkerrou M , et al. Acute clinical events in 299 homozygous sickle cell patients living in France. Eur J Haematol 2000 ; 65 : 155-164.
[45] Gill FM, Sleeper LA, Weiner SJ, Brown AK, Bellevue R, Grover R, et al. Clinical events in the first decade in a cohort of infants with sickle cell disease. Cooperative study of sickle cell disease. Blood 1995 ; 86 : 776-783.
[46] Miller ST, Hammerschlag MR, Chirgwin K, Rao SP, Roblin P, Gelling M , et al. Role of Chlamydia pneumoniae in acute chest syndrome of sickle cell disease. J Pediatr 1991 ; 118 : 30-33
[47] Kirkpatrick MB, Haynes J, Bass JB Jr Results of bronchoscopically obtained lower airway cultures from adult sickle cell disease patients
[48] Godeau B, Schaeffer A, Bachir D, Fleury-Feith J, Galacteros F, Verra F, et al. Bronchoalveolar lavage in adult sickle cell patients with acute chest syndrome: value for diagnostic assessment of fat embolism. Am J Respir Crit Care Med 1996 ; 153 : 1691-1696.
[49] Styles LA, Schalkwijk CG, Aarsman AJ, Vichinsky EP, Lubin BH, Kuypers FA :Phospholipase A2 levels in acute chest syndrome of sickle cell disease. Blood 1996 ; 87 : 2573-2578.
[50] Brittain HA, Eckman JR, Wick TM Sickle erythrocyte adherence to large vessel and microvascular endothelium under physiologic flow is quantitatively different. J Lab Clin Med 1992 ; 120 : 538-545.
[51] Sugihara K, Hebbel RP Multiple mechanisms of sickle erythrocyte adherence to vascular endothelial cells. Clin Hemorheol 1992 ; 2 : 185-189.
[52] Styles LA, Vichinsky EP Effects of a long-term transfusion regimen on sickle cell-related illnesses. J Pediatr 1994 ; 125 : 909-911.
[53] Pulmonary arterial hypertension and left-sided heart disease in
sickle cell disease: clinical characteristics and association with soluble adhesion molecule expression. Elizabeth S. Klings, Demedrick
Anton Bland,Dara Rosenman, Stephanie Princeton,Adam
Odhiambo,Guihua Li,Sheilah A. Bernard,Martin H. Steinberg,and Harrison W. Farber. Am. J. Hematol. 83:547–553, 2008.
[54] Pulmonary hypertension of sickle cell disease: More than just another
lung disease. Elizabeth S. Klings* Am. J. Hematol. 83:4–5, 2008.
[55] Sickle cell disease and pulmonary hypertension in Africa: A global
perspective and review of epidemiology, pathophysiology,and management. Zakari Y. Aliyu, Gregory J. Kato,James Taylor
IV,Aliyu Babadoko, Aisha I. Mamman, Victor R. Gordeuk, and Mark T. Gladwin. Am. J. Hematol. 83:63–70, 2008.
[56] Elliott P. Vichinsky, Lori A. Styles, Linda H. Colangelo, Elizabeth C.
Wright, Oswaldo Castro, Bruce Nickerson and the Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Acute Chest Syndrome in Sickle Cell Disease: Clinical Presentation and Course. Blood, Vol 89, No 5 (March 1),
1997: pp 1787-1792.
[57] O Castro, DJ Brambilla, B Thorington, CA Reindorf, RB Scott, P
Gillette, JC Vera and PS Levy. The acute chest syndrome in sickle cell disease: incidence and risk factors. The Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Blood, Vol 84, No 2 (July 15). 1994: pp 643-649
[58] prévention des infections chez l'enfant drépanocytaire. Par Emmanuelle Lesprit* et Phippe Reinert**. * Pédiatre, Hôpital Trousseau, Paris. ** Pédiatre, Hôpital Intercommunal, Créteil. Développement et Santé,
[60] Conduite à tenir devant une infection chez l'enfant drépanocytaire Par Philippe Reinert. Développement et Santé, n°182, 2006
[61] Gill FM, Sleeper LA, Weiner SJ, Brown AK, Bellevue R, Grover R, et al. Clinical events in the first decade in a cohort of infants with sickle cell disease. Cooperative study of sickle cell disease. Blood 1995 ; 86 : 776-783
[62] Ohene-Frempong K, Weiner SJ, Sleeper LA, Miller ST, Embury S, Moohr JW , et al. Cerebrovascular accidents in sickle cell disease: rates and risk factors. Blood 1998 ; 91 : 288-294
[63] Balkaran B, Char G, Morris JS, Thomas PW, Serjeant BE, Serjeant GR Stroke in a cohort of patients with homozygous sickle cell disease. J Pediatr 1992 ; 120 : 360-366
[64] Doppler transcrânien et protocole de prévention des accidents vasculaires cérébraux de l’enfant drépanocytaire.Transcranial Doppler and prevention of stroke in sickle cell disease.S. Verlhac.Archives de Pédiatrie 2008;15:p636-p638.
[65] Sickle Cell Disease. George R. Buchanan, Michael R. DeBaun, Charles
T. Quinn, and Martin H. Steinberg.Hematology 2004 American
[66] Yerys BE, White DA, Salorio CF, McKinstry RC, Moinuddin A,
DeBaun MR. Memory strategy training in children with. cerebral infarcts related to sickle cell disease. J Pediatr Hematol/Oncol.
2003;25:495-498.
[67] Verlhac S, Bernaudin F.Doppler transcrânien chez les enfants drépanocytaires. J Radiol 2003;84:131-8.
[68] Adams R, McKie V, Nichols F, et al. The use of transcranial ultrasonography to predict stroke in sickle cell disease. N Engl J Med 1992;326:605-10.
[69] Adams R, McKie V, Hsu L, et al. Prevention of a first stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonography. N Engl J Med 1998;339:5-11.
[70] Adams RJ, Brambilla D. Discontinuing prophylactic transfusions used to prevent stroke in Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2005;353:2769-78.
[71] Minniti CP, Gidvani VK, Bulas D, et al. Transcranial Doppler changes in chikdren with sickle cell disease on transfusion therapy. J Pediatr Hematol Oncol 2004;26:626-30.
[73] Georges C., Lasbleiz S., Timsit M.A. Manifestations rhumatologiques