La valorisation du CO 2

Encontra-se na categoria nosográfica Transtorno de Estresse Pós-Traumático –

TEPT – surgida nos anos 80 na medicina, mais especificamente na psiquiatria, uma apropriação mais “científica” do trauma. O TEPT constitui-se dos principais sintomas que eram tradicionalmente agrupados na categoria neurose de guerra: memória recorrente das dolorosas cenas aflitivas vivenciadas, ou seja, memórias intrusivas, pânico associado a sintomas de evitação e insensibilidade, bem como sintomas de hiperestimulação que se manifestam por hipervigilância. Para que se possa estabelecer o diagnóstico de TEPT é preciso que tais sintomas durem pelo menos um mês. Atualmente o transtorno já aparece como o quinto diagnóstico mais freqüente em psiquiatria ao lado da depressão e do pânico. Esta alta incidência lhe valeu o nome de “a neurose de guerra em tempos de paz”. O Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais – DSM IV (2002) – descreve o TEPT15 como o “desenvolvimento de sintomas característicos após a exposição a um extremo estressor traumático”. Esta exposição se refere à “experiência pessoal direta de um evento real ou ameaçador que envolve morte, sério ferimento ou outra ameaça à própria integridade física”. 15 _{Uma categoria, ou melhor, uma subcategoria do Transtorno de Estresse Pós-Traumático é a Reação Aguda ao} Estresse que apresenta sintomatologia semelhante à daquele quadro, mas que se desfaz em no máximo quatro semanas segundo o DSM - IV e a CID-10.

Mas além da experiência direta com situações que ameacem a vida, o “estressor traumático” pode se dar por testemunhar “um evento que envolve morte, ferimentos ou ameaça à integridade física de outra pessoa”. A exposição ao estressor traumático pode ainda ocorrer por uma via mais indireta com o “conhecimento sobre morte violenta ou inesperada, ferimento sério ou ameaça de morte experimentados por um membro da família ou outra pessoa em estreita associação com o indivíduo”. Quanto aos sintomas em resposta à exposição ao “estressor traumático”, estes podem envolver um “intenso medo, impotência ou horror (em crianças, a resposta pode envolver comportamento desorganizado ou agitado)”, “revivência persistente do evento traumático, esquiva persistente de estímulos associados com o trauma, embotamento da responsividade geral e sintomas persistentes de excitação aumentada”. O mesmo manual orienta que o diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático só deve ser estabelecido se a perturbação causar “sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no desempenho social, ocupacional ou outras dimensões significativas da vida do indivíduo”.

O manual apresenta também descrições mais detalhadas do transtorno no que diz respeito aos seus sintomas. Assim, com relação à revivência (flashbacks) do evento traumático, sabe-se que pode se dar de diversas maneiras, por exemplo, a pessoa pode ter recordações recorrentes e intrusivas ou sonhos aflitivos recorrentes, durante os quais o evento é reencenado. Em alguns casos mais raros, a pessoa experimenta os chamados estados dissociativos que duram de alguns segundos a dias. Nestes momentos os componentes do evento são revividos e a pessoa comporta-se como se o estivesse vivenciando naquele exato momento. Usualmente ocorre também intenso “sofrimento psicológico” ou “reatividade fisiológica” quando a pessoa é exposta a eventos que a fazem recordar ou simbolizam um aspecto do evento traumático como, por exemplo, “aniversários do evento traumático, tempo frio ou guardas uniformizados no caso de sobreviventes de campos de extermínio em climas frios; tempo quente e úmido para veteranos de combate do Pacífico Sul; ingresso em qualquer elevador para uma mulher que foi estuprada em um elevador”. Não existe um padrão estabelecido no que se refere à evolução do transtorno, podendo desaparecer em algumas semanas ou meses, mas pode apresentar uma “evolução crônica” com um duração de vários anos ou toda a vida resultando em uma “alteração duradoura da personalidade”.

Um dos pontos sensíveis da categoria de Transtorno do Estresse Pós-Traumático e alvo de muitos debates diz respeito ao “evento estressor”. Diferente de todos os transtornos mentais, o TEPT é o único em que o diagnóstico não se baseia na evolução do quadro clínico e

na sintomatologia como centrais, mas no evento externo causador do trauma. Assim, é também o único transtorno psicológico para o qual se apresenta um fator causal. Por conseguinte, ampla discussão tem se consolidado atualmente com estudos que demonstram que o evento traumático em si é o causador do transtorno e determinante de sua gravidade. Em situações como as de seqüestro, por exemplo, verificou-se que 100% das pessoas desenvolveram o transtorno, o que é apresentado como um indício de que a experiência resulta traumática em todos os casos, independente de fatores, tais como nível de desenvolvimento, antecedentes pessoais ou fatores familiares. O caso sempre retomado como exemplo típico desta situação é o seqüestro do ônibus escolar em 1976 na cidade de Chowchilla, na Califórnia, onde se verificou o transtorno em todas as crianças e adolescentes envolvidos.

Por outro lado, outros trabalhos apresentam o fator individual, envolvendo aspectos constitucionais e de comorbidade, a exemplo da depressão, como determinantes do transtorno. Deste modo, para que um “evento estressor” resulte em um trauma, entre as características idiossincráticas predisponentes, são indicados o comprometimento da memória e da capacidade de aprendizado. Este argumento afirma também que certas experiências poderiam ultrapassar o limiar de tolerância de uma pessoa. Forte argumento apresentado por esta corrente é o fato de um grande número de pessoas que vivenciam situações traumáticas como guerras, seqüestros, estupros e acidentes naturais não apresentarem o Transtorno Traumático. Frente a este posicionamento os oponentes argumentam que os sintomas não foram encontrados devido a metodologias e definições ou ao momento em que a pesquisa se realizou, uma vez que os sintomas podem aparecer em até três anos e meio após a ocorrência da situação traumática.

Assim, predominam estas duas interpretações básicas: ou o fator causal sendo o próprio “evento estressor” cuja intensidade determinará a gravidade dos sintomas; ou o impacto do “evento estressor” é interpretado como decorrente das “vulnerabilidades” pessoais. É nestes dois pólos que se situa a maioria dos debates ora em curso. Os defensores do pólo impactos do “evento estressor” propõem mesmo um classificação de situações em termos de seu potencial traumático que assim foi organizado por Ballone (2002):

Estímulos estressantes e porcentagem de Transtorno por Estresse Pós- Traumático

AUTOR ANO ACONTECIMENTO %

Terr Pynoos McLeer Reinherz Shaw Najarian Savin March Korol Sack McCloskey 1981 1987 1988 1993 1996 1996 1996 1997 1999 1999 2000 Seqüestro Ataque de franco-atirador Abuso sexual Agressão física Furacão Terremoto Guerra Incêndio Desastre nuclear Guerra Violência doméstica 100 93 48 25 70 32 71 12 88 50 24 Fonte: Ballone, 2002.

Esta concepção é semelhante à responsável pela elaboração do Sistema de Avaliação de pessoas vítimas de violência e outras situações de risco. Tal Sistema é considerado capaz de determinar a gravidade do trauma, e ficou conhecido nos Estados Unidos como Perpetrator-

innocence-connectdness – PIC. Este teste consiste numa série de perguntas cujas respostas são pontuadas de 1-5 para o fator innocence, que se refere a como a pessoa percebe o grau de inocência da vítima; também de 1-5 para o fator perpetrator que diz respeito a se a situação traumática foi realizada por ações humanas que poderiam ter sido evitadas ou por acidentes naturais. Os resultados desses dois fatores são multiplicados e em seguida é dividido pelo fator de 1-5 pontos de connectdness que se refere ao quanto a pessoa se identifica com a vítima. Quanto maior o escore, maior a gravidade do trauma vivenciado, o que direcionará as modalidades de tratamento mais apropriadas. A definição de eventos estressores a priori permite esse nível de objetivismo.

Independente da predominância dessa corrente, a compreensão que ela veicula parece ser hegemônica uma vez que a CID – 10 (1993), Classificação Internacional de Doenças, referência para o estabelecimento de diagnósticos na prática médica, após considerar o papel dos fatores idiossincráticos, conclui que a ocorrência do transtorno é: “Sempre conseqüência direta de um estresse agudo importante ou de um traumatismo persistente. O acontecimento estressante ou as circunstâncias penosas persistentes constituem o fator causal primário e essencial na ausência do qual o transtorno não teria ocorrido”. Aqui se veicula uma

noção de causalidade com uma tonalidade linear marcante. À luz desta corrente, os estupros aparecem entre os eventos que seriam unanimemente traumáticos.

Já a corrente que discute o lugar das diferenças individuais para o estabelecimento do transtorno se referem à capacidade individual para enfrentar estresse catastrófico. Da mesma forma que a dor, argumenta-se, a experiência traumática é filtrada através de processos cognitivos e emocionais antes de ser avaliada como ameaça externa.

Numa tentativa de complexificar os modelos explicativos existentes, Foa (1995) propôs um modelo que agrupa a dimensão do “evento estressor” em si e das características individuais. A autora propõe, quanto aos fatores pessoais de predisposição, as variáveis sócio- demográficas – sexo, idade, etnia, nível sócio-econômico, estado civil – e fatores de ajuste pré-mórbido – depressão, ansiedade, estresse, experiências traumáticas anteriores entre outros, de ordem psiquiátrica. Estes seriam “fatores pessoais” que influenciariam os esquemas mentais prévios de uma pessoa acerca de sua segurança. Quanto ao acontecimento em si, este poderia romper os esquemas mentais do indivíduo sobre si mesmo e do mundo gerando desorganização e uma incapacidade de processar emoções fortes. Por fim, o terceiro fator diria respeito ao processamento psicodinâmico pós-traumático que inclui as reações emocionais imediatas de medo, ‘paranóia’ e culpa, esses sentimentos poderiam não ser elaborados adequadamente devido aos dois fatores anteriores.

Assim pode-se elaborar um perfil geral, com pontos em comum, das teorias que tentam explicar o Transtorno do Estresse Pós-Traumático: 1. Uma visão causal linear; 2. Uma perspectiva subjetivista. 3. Mesmo a teoria que tenta articular de forma mais dinâmica os processos de causação do transtorno, ao postular uma combinação de fatores individuais e de intensidade do evento, não aprofunda o lugar das interações sociais. E conclui por enfatizar a dimensão individual, é este aspecto que termina por ser considerado como o elemento definidor do trauma tanto no “processamento” durante a experiência traumática quanto no “processamento” após o traumatismo. 4. Uma opção por patologizar um vivência dolorosa. 5. Tendência a estabelecer um padrão de respostas para as situações traumáticas, o chamado “padrão humano pós-traumático”. 6. Ausência quase completa da dimensão social no entendimento e nas questões de pesquisa sobre a configuração e produção do trauma.

A configuração desses pressupostos só é possível pela desconsideração em investigar como a experiência é posteriormente inserida nas redes sociais dos indivíduos; pela ausência de referência aos valores e instituições que definem os lugares das pessoas

“traumatizadas” e pela pouca investigação sobre o papel dos apoios sociais para a recomposição após uma experiência aflitiva. A desconsideração pelo aspecto relacional e processual da produção social do trauma, que remeteria à análise de como as vivências são partilhadas pelos grupos e apropriadas pelas instituições, pode ser limitante tanto na compreensão dos processos “traumáticos” quanto na terapêutica. Assim, sem entrar na questão da validade das teorias do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, pode-se verificar como estas terminam por obscurecer diversas dimensões da experiência humana em situações de sofrimento extenuante.

É esta dimensão social que nos permite também questionar a própria transformação do trauma em uma categoria médico-psiquiátrica. Existem vários sinais de como aí intervieram uma série de elementos sociais, culturais e políticos (Summerfield, 2001). Por exemplo, sabe-se do papel que desempenhou a pressão dos ex-combatentes do Vietnã e do movimento anti-guerra para a inclusão da categoria do Transtorno do Estresse Pós-Traumático no DSM III (Ballone, 2002 e Summerfield, 2001) e daí em sua luta por reconhecimento dos efeitos da guerra em suas vidas. O diagnóstico do transtorno teria assim sido um elemento crucial para a superação dos estigmas que eram impostos aos ex-combatentes como “assassinos de bebês” ou “psicopatas” por uma opinião pública chocada com as ações bélicas contra camponeses. Com a legitimação de um novo diagnóstico, os ex-combatentes obtiveram um importante apoio em sua insistência pelo reconhecimento do seu lugar de vítimas da guerra.

Assim, o aval do poder médico em termos de um transtorno que resulta de certas experiências tem assegurado a vários grupos um reforço à sua causa. E a formação de uma comunidade de “traumatizados” representa uma via de mobilização político-ideológica, bem como de normalização de certas experiências aflitivas, questão que, por exemplo, Vigarello (1998) identificou na apropriação social do estupro na sociedade francesa contemporaneamente. Do mesmo modo, a apropriação popular da idéia de trauma pode ser apontada como um dos fatores no aprendizado social do “comportamento traumatizado” fenômeno que não é estranho às análises do pensamento antropológico sobre a doença. Esta tendência se reforça pelo crescimento sem precedentes do número de centros especializados em Estresse Pós-Traumático e de pessoas que recebem este diagnóstico, sobretudo em países como os Estados Unidos. Os trabalhos científicos sobre o tema também aumentam e só em 1999 chegaram a 16.000 publicações naquele país.

O Transtorno de Estresse Pós-Traumático tem-se tornado o diagnóstico mais difundido e cujas características estão entre as mais conhecidas pelas pessoas no Ocidente. Assiste-se à passagem de um diagnóstico que se restringia a experiências diretas com situações de gravidade catastrófica, como guerras e acidentes naturais, para incluir uma série de experiências relativamente comuns como dificuldades de trabalho, parto normal, agressão verbal etc. Atualmente tem-se falado em uma verdadeira epidemia do trauma e seus transtornos (Neto e Vieira, 2005 e Rudge, 2006) com o surgimento no Brasil de uma série de publicações e manuais além de Congressos sobre o tema, alguns, fundados no pressuposto de que uma sociedade tão exposta à violência como a brasileira é necessariamente uma sociedade que traumatiza as pessoas. A possibilidade de um aval médico para o transtorno coloca o Brasil entre os países nos quais começam a surgir uma série de questões judiciais em torno de indenizações e pensões para pessoas que sofrem do transtorno após agressões. Por exemplo, profissionais como bancários que sofrem violência no local de trabalho ou no caminho para ele (Neto, 2005).

Fatos como estes têm levado alguns pesquisadores a se referirem a uma “indústria do trauma”, indústria na qual se articulam médicos, peritos, advogados e queixosos e que é responsável pela movimentação de grandes volumes em indenizações e pensões. Summerfield (2001) aponta que na Inglaterra as compensações por TEPT chegam a superar as que são pagas por amputação de membros. Podemos falar assim de uma dimensão insuspeita da criação social do trauma que é a própria montagem de um certo estilo traumatizado e que começa a fazer parte das expectativas sociais em relação a pessoas que vivem certas experiências, sendo o estupro uma delas16.

É neste contexto de debates sobre o trauma que diversas síndromes, cuja classificação remontam à década de 60 e que seriam decorrentes de situações traumáticas como a “síndrome do incesto”, “síndrome do abuso sexual da criança” e a “síndrome do

estupro” (rape syndrome) (Schestatsky et al, 2003), são redefinidas à luz do novo conceito de Estresse Pós-Traumático. Estas redefinições têm em comum o estabelecimento de certos

16 _{Apesar deste não ser o foco da investigação e análise que aqui propomos, estas considerações são muito} relevantes para não se tomar como auto-evidente um diagnóstico que é construído socialmente. Neste sentido Ballone (2002) reuniu uma série de evidências que apontam para a fragilidade da categoria de Transtorno de Estresse Pós-Traumático, entre elas os resultados de estudos longitudinais que demonstram que a maioria dos casos se resolve espontaneamente em torno de quatro meses. Ademais, o favorecimento econômico de terapeutas, centros de saúde, fundos públicos sugerem que a cultura do trauma pode se tornar um rendoso negócio. Demonstra, assim, a “utilidade social” de uma categoria psiquiátrica que pode inclusive gerar distorções como: o desprezo pelas complexas situações de quem vivencia experiências aflitivas e sua medicalização precipitada.

padrões de sintomas e uma causalidade unidimensional ou cuja complexidade usualmente não vai além do aspecto individual. Exemplo disso pode ser visto em recente conceituação da causalidade do Transtorno de Estresse Pós-Traumático realizada por Neto (2005):

“Por experiência traumática entende-se a resultante da interação entre um evento factual da realidade externa, na qual ocorre algum tipo de risco à vida do indivíduo, com uma vivência interna da realidade psíquica, quando o indivíduo é incapaz de assimilar essa experiência e elaborá-la de forma normal” (p.18).

Desta maneira a possibilidade de uma fixação traumática na experiência de risco à vida está circunscrita à capacidade subjetiva para elaborá-la de “forma normal”. Dentre as situações reconhecidamente traumáticas “para qualquer pessoa”, o estupro aparece freqüentemente na literatura sobre o TEPT e muitas pesquisas têm surgido recentemente, estabelecendo esta conexão. O TEPT gerou um novo entendimento do que antes era conhecido como síndrome do

trauma do estupro e que agora tem seus sintomas definidos em termos deste transtorno. Mas a noção de síndrome do trauma do estupro foi desenvolvida nos trabalhos pioneiros e ricos de Burgess e Holmstrom (1974, 1976 e 1979) que analisaram a temática do estupro de forma muito mais rica e complexa, inclusive levando em consideração dimensões sociais hoje ausentes nos debates sobre o “trauma”. Para estas autoras, a síndrome do trauma

do estupro apresentaria fases de desenvolvimento: uma fase aguda e uma fase de

reorganização. Na primeira fase teríamos a manifestação de uma completa desorganização da vida decorrente da ameaça de morte que as mulheres vivenciaram e ainda reações somáticas como: ferimentos, tensão muscular, irritabilidade gastrointestinal e distúrbios geniturinários. Entre as reações emocionais da fase aguda são mencionados: o medo, raiva, desejo de vingança, sentimento de culpa e de humilhação. A fase de reorganização envolveria um movimento de enfrentamento dos efeitos do estupro e uma busca por segurança. Além disso, o clássico estudo de Burgess e Holmstrom (1974) estabeleceu a existência de dois estilos de enfrentamento da violência sexual: o estilo expresso, caracterizado pela exibição aberta das emoções vivenciadas, e o estilo controlado quando as vítimas realizam uma contenção emocional que envolve manter a aparência de calma e incolumidade após a violência.

Apesar da relevância do estudo pioneiro de Burgess e Holmstrom (1974), ele não aprofundou o esclarecimento das interações sociais que estão envolvidas nos processos que se seguem às agressões, e do papel de dimensões como a história de vida nos significados a serem elaborados pelas mulheres. Assim, quando as autoras analisam os processos de

enfrentamento (cope) do estupro (Burgess e Holmstrom, 1974, 1976 e 1979), o foco da discussão se concentra nas estratégias individuais ou psicológicas desenvolvidas sem uma consideração por suas implicações sociais e interativas. Esta postura é condizente com a interpretação das pesquisadoras de que:

“Ser estuprada gera uma grande quantidade de ansiedade na vítima e esta ansiedade é a base da grave reação traumática chamada síndrome do trauma do estupro. O núcleo da ansiedade é o impacto da ameaça de vida ou da altamente estressante experiência sobre o indivíduo”. (Burgess e Holmstrom,1979 p.1278).

Como é possível depreender desta citação as autoras não conectam o potencial traumático da experiência da agressão sexual aos contextos de interação das mulheres, mas apenas ao risco de morte vivenciado. É tal assunção que permite o estabelecimento de “fases” mais ou menos previsíveis do “trauma de estupro”. Na mesma direção seguem as suas conclusões sobre as respostas desadaptadas (maladaptive responses) que algumas mulheres agredidas desenvolvem e que seriam um “fracasso em lidar com o estresse do estupro” p.1281. Apesar do reconhecimento e indicação do papel que fatores como o estilo do ataque, relações da vítima com o agressor, a quantidade de violência e os atos praticados, as respostas institucionais às vítimas, as respostas das redes sociais e a vitimização subseqüente, estes temas são abordados com um enfoque predominantemente individual ou psicológico, ficando sem um maior aprofundamento a elucidação do lugar do corpo na experiência da agressão e da recomposição que a segue. Do mesmo modo, não se elucidam as definições e redefinições que a experiência sofre à medida que é reelaborada nas relações sociais das vítimas. Ademais, o