LÉSIONS RADIO-INDUITES DES ARTÉRES CAROTIDES : Le terrain, l’âge, les facteurs de risque traditionnels expliquent l’intrication

des lésions athéroscléreuses liées à l’âge et des lésions proprement post-radiques des patients présentant des cancers ORL dans notre pratique européenne.

1-Études de la littérature :

Elles peuvent paraître discordantes en fonction de leur origine asiatique ou européenne et nord américaine.

Les plus récentes études ultrasonographiques de cette pathologie ont été réalisées sur des populations asiatiques où le cancer nasopharyngé est fréquent, la population jeune (moyen d’âge 49 ans), les doses de RT importantes[20].

Ces études confirmaient une augmentation des sténoses carotidiennes après radiothérapie, leur majoration avec la dose reçue et la latence d’apparition de ces lésions.

Leurs particularités cependant étaient les suivantes :

– l’absence d’association avec les facteurs de risque cardiovasculaire;

– la distribution des sténoses dominantes sur la bifurcation carotidienne similaire à l’athérosclérose banale ;

– la différence des lésions observées selon l’âge avec des lésions d’athérosclérose plus sévères dans le groupe de sujets de moins de 40 ans.

Deux autres études correspondent plus au profil habituel des patients européens présentant des cancers ORL. Dans une étude rétrospective [21], d’une population (moyenne d’âge de 60 ans) ayant subi une radiothérapie cervicale, des symptômes cérébraux ont été retrouvés pour 29 % des patients présentant une sténose de la carotide supérieure ou égale à 70 %, seulement 4 % des patients du groupe témoin avaient des sténoses serrées. Le suivi ultrasonique montrait une évolution progressive des lésions d’athérosclérose.

Une étude observationnelle [22] du suivi des patients présentant une sténose supérieure à 70 % après RT cervicale (moyenne d’âge 69 ans) avec un suivi de 28 mois et une latence de la radiothérapie supérieure à 10 ans permettaient les conclusions suivantes : le risque majeur de cette population était:

– la mortalité en rapport avec le cancer dans 2/3 des cas (récidive ou nouvelle localisation), avec un accident vasculaire cérébral dans 1/5e des cas ;

– le seul facteur prédictif indépendant de la mortalité était le cancer.

Les résultats de ces deux études non prospectives semblent plus proches de notre pratique quotidienne.

2-Localisation des sténoses radio-induites :

Les lésions artérielles cervicales peuvent intéresser l’artère sous-clavière, les artères vertébrales et les artères carotides, l’impact étant dominant sur les artères carotides. Au niveau de la carotide, les lésions artérielles radio-induites ont une distribution spécifique avec des lésions proximales étendues sur l’artère carotide commune et des lésions distales au-delà du bulbe carotidien.

Les lésions de l’artère carotide commune intéressent leur segment cervical débutant au bord supérieur de la clavicule (les structures osseuses protégeant la portion médiastinale de l’ACC).

Les lésions intéressent aussi l’artère carotide interne postbulbaire avec parfois une atteinte diffuse de l’artère carotide interne extracrânienne (peut-être en fonction de la situation basse de la bifurcation carotidienne).

Les lésions de l’artère carotide externe, toujours situées dans les volumes irradiés sont fréquentes (sténose diffuse ou occlusion). Il n’est pas exceptionnel de constater que le bulbe carotidien peut être relativement épargné par la radiothérapie (rôle des calcifications préexistantes de l’athérosclérose banale).

MATERIELS ET

MATERIELS ET

Nous avons colligé de manière rétrospective deux observations de malades porteurs de sténoses carotidiennes post-radiques ayant été traités par angioplastie carotidienne dans le service de chirurgie vasculaire de l'HOPITAL MILITAIRE D'INSTRUCTION MOHAMMED V DE RABAT (Pr M. Taberkant) .

Toutes les données relatives aux patients ont été recueillis à partir des dossiers médicaux des malades : anamnestiques, épidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques.

OBSERVATION 1

Identité : A. M. , homme, 82ans.

FDRCVX : âge, sexe, tabagisme chronique, HTA,

Antécédents : néo de larynx traité par radiothérapie et chirurgie 7 ans plutôt Contexte de découverte (CDD) : Hémiplégie droite régressive Examen clinique : souffle carotidien gauche

Echodoppler des TSA :

Sténose 70% de l’ACI gauche à son origine. Angioscanner TSA :

Sténose pré-occlusive de la carotide interne gauche. Procédure

Ponction fémorale droite, introducteur 8F, guide TERUMO 0,035/180 cm Sonde MP 4F

Cathéter guide 8F MP sur guide 0,035 SUPER STIFF 260 cm Système de protection (filtre EZ BOSTON 3,5-5 mm)

Stent auto-expansible (CAROTID WALL STENT 7, 0mm/40 mm) Dilatation intrastent par un ballon (5,5mm-20mm)

Contrôle angiographique : bonne expansion du stent. Suites immédiates : sans anomalies.

Suivi ultérieur :

Contrôle doppler: Stent perméable sans resténose. Malade perdu de vu par la suite.

OBSERVATION 2

Identité : D.M., homme ,62 ans.

Antécédents : cancer du larynx traité par radiothérapie 6 ans plutôt.

FDRCVX : âge, sexe masculin et tabagisme. Date d’hospitalisation

CDD :

• AVCI 6 mois plutôt partiellement régressif • Sténose carotidienne gauche, symptomatique

Clinique :

• Légère hémiparésie de l’hémicorps droit • Cou radique avec fibrose cutanée cervicale Echodoppler des TSA :

• Carotide commune droite siège d’une sténose longue non significative • sténose courte et serrée de plus de 70% de la carotide interne gauche Angioscanner des TSA :

• sténose peu serrée (60%) du bulbe carotidien étendue à la carotide interne droite

• sténose moyennement serrée de l'origine de la carotide interne gauche TDM cérébrale :

• infarctus cérébral pariétal droit sur un AVC ischémique du territoire sylvien droit superficiel

• AVC ischémique du territoire de la cérébelleuse droite Indication d’angioplastie :

• Sténose carotidienne bilatérale d’origine radique. Procédure :

• Ponction fémorale droite, Intro 8F, guide 0,035 hydrophile, sonde MP 5F, • Cathétérisme de la carotide commune gauche

• Cathéter guide MP 8F, mise en place d'un système de protection CORDIS ANGIOGUARD

• Largage d’un stent 6mm/30mm CORDIS PRECISE • Dilatation par ballon 6/20

• Opacification de contrôle : pas de sténose résiduelle Surveillance 24 h en réanimation : sans anomalies Suivi ultérieur :

• Echodoppler de 6 mois : stent perméable sans resténose • Malade perdu de vue par la suite

I-DONNÉES ANALYTIQUES : (

Variait entre 62 ans et 82 ans. B. Sexe :

Il s'agissait de deux hommes. C. FRCVX :

Les deux patients de notre série avaient au moins ; l’âge, le sexe et le tabagisme chronique. Le 1^er patient avait, en plus de ces trois facteurs, de l’HTA.