ANATOMOPATHOLOGIE ET PATHOGÉNIE DES LÉSIONS ARTÉRIELLES RADIQUES :

La paroi de l'artère carotide se compose de trois couches: l'intima, les médias et l'adventice. L'intima se situe dans la couche la plus interne et est formée de cellules endothéliales et de lamina élastique interne. La couche intermédiaire, la média, est composée de cellules musculaires lisses. La couche la plus externe, l'adventice, contient du tissu conjonctif, des fibroblastes et des cellules musculaires lisses.

1-Dysfonctionnement de l'endothélium

La pathogénie exacte de la maladie de l'artère carotide induite par les radiations n'est toujours pas claire. Le mécanisme principal peut être un dysfonctionnement des cellules endothéliales, qui sont très sensibles à l'exposition au rayonnement [6].

Les cellules endothéliales endommagées ne fonctionnent pas comme une barrière contre les lipoprotéines plasmatiques; par la suite, la filtration lipidique provoque l'activation du système lysosomal et la prolifération des cellules endothéliales[7].

Sugihara et al. [8] ont constaté que dans les artères carotides soumises à une irradiation, la relaxation dépendante de l'endothélium induite par l'oxyde nitrique et la prostacycline était spécifiquement altérée. Néanmoins, aucun dommage morphologique significatif de l'endothélium n'a été observé. Une explication possible de ce phénomène est que le déclin de la fonction endothéliale apparaît plus tôt que les changements morphologiques. L'altération de la relaxation dépendante de l'oxyde nitrique a été attribuée à l'absence

d'expression endothéliale de l'oxyde nitrique synthase, ce qui indique une diminution de la fonction des cellules endothéliales.

Les dommages endothéliaux étendus étaient le processus initial avec rupture nucléaire, agrégation plaquettaire et dépôt de fibrine [9], suivi de la destruction de la lame élastique interne et d'un épaississement marqué de l'endothélium. Les grandes artères deviendront plus rigides et moins élastiques avec la fibrose étendue de la paroi vasculaire et, par conséquent, le dysfonctionnement diastolique diminuera. La prolifération de l'intima principalement dans les tissus fibreux et l'épaississement marqué de l'endothélium entraînent un rétrécissement de la lumière [10].

Un autre mécanisme proposé pour les lésions vasculaires inflammatoires après irradiation chez l'homme est l'activation du facteur nucléaire kappa B [11]. Le stress oxydatif et l'inflammation peuvent également être impliqués dans le développement de la sténose carotidienne induite par le rayonnement, une complication tardive de la radiothérapie [12].

L'exposition aux rayonnements ionisants entraîne une augmentation des espèces d'oxygène réactif et des radicaux libres. Par la suite, des dommages à l'ADN et une oxydation des lipides et des protéines surviennent lorsque ces lésions par radicaux libres sont au-delà des systèmes de réparation cellulaire et de piégeage.

Les modifications inflammatoires apparaissent tôt pendant la RT et peuvent être reflétées dans les biomarqueurs inflammatoires élevés. L'apparition de biomarqueurs inflammatoires au stade précoce peut être utile pour évaluer l'évolution de la sténose carotidienne après RT, mais cela nécessite des investigations prospectives supplémentaires [13].

2-Blessure et occlusion du Vasa Vasorum

Le vasa vasorum est une sorte de réseau de microvascularisation particulièrement vulnérable aux dommages causés par les radiations [14].

L'occlusion du vasa vasorum joue également un rôle important dans la progression de la nécrose ischémique, entraînant une fibrose de l'adventice, la destruction de la lame élastique interne et un épaississement remarquable de l'endothélium. Il est possible que les TMI résultent à la fois d'une accumulation de fibrine dans les couches médiane et intimale et de leur remplacement progressif par du collagène[15].

3-Athérosclérose accélérée

Plusieurs hypothèses pathogéniques peuvent expliquer la progression de ces lésions :

– l’effet pro-inflammatoire des radiations peut être un facteur de risque indépendant de progression de l’athérosclérose ;

– des modifications fonctionnelles de l’endothélium avec une induction de déficit enzymatique ;

– enfin, une hypothèse attractive est l’évidence que les radiations induisent une instabilité génomique qui peut persister de nombreuses années après une exposition induite.

Le dernier mécanisme de la sténose carotidienne radio-induite est l’athérosclérose accélérée. Cheng et al. [16]ont montré que l'âge était un facteur de risque significatif de sténose carotidienne post-RT sévère. En outre, ils ont suggéré qu'un mécanisme d'athérosclérose accélérée puisse augmenter la lésion initiale. L'augmentation des IMT carotides (CIMT) observée dans les artères

carotides irradiées suggère également le mécanisme potentiel, indiquant que les radiations peuvent accélérer la progression de l'athérosclérose [17].

Dorresteijn et al.[18] ont constaté que la RT était un facteur de risque indépendant de la maladie vasculaire, à l'instar d'autres facteurs plus courants, en particulier chez les patients ayant un intervalle post-RT> 10 ans.

Cependant, nous avons tendance à considérer que la sténose carotidienne radio-induite résulte des effets combinés de la lésion par radiation et des facteurs de risque traditionnels, tels que l'hypertension, le diabète, l'hyperlipidémie, le tabagisme et l'obésité, en particulier chez les patients plus âgés. Cela montre qu'il faut accorder plus d'attention à la modification complète des facteurs de risque d'athérosclérose chez les patients ayant des antécédents de RT.

4-Lésions artérielles aiguës et chroniques :

L’inflammation produite par la RT est un traumatisme endothélial aigu qui conduit à l’activation de la cascade de la coagulation suivie d’un dépôt de fibrine.

Des modifications surviennent secondairement, ainsi l’augmentation de l’épaississement intimal, la déposition de protéoglycanes, et une infiltration de cellules inflammatoires représentent la première étape du développement de l’athérosclérose dans les vaisseaux normalement épargnés par celle-ci.[19]

Les altérations plus tardives sont l’accumulation subintimale de substance fibrinoïde, la perte du tissu élastique, des fibres musculaires lisses et une fibrose adventicielle dense.

Un retentissement précoce de la RT peut-être cependant retrouvé sur les artères de petit calibre avec une occlusion en rapport avec l’inflammation périartérielle. Par ailleurs des faux anévrismes ont été rarement rapportés.

Dans la phase chronique ou occlusive, les lésions pariétales associent un processus d’athérosclérose accélérée et une fibrose artérielle dense, le plus souvent responsable d’un retentissement hémodynamique plutôt qu’associé à un processus thromboembolique. Ces lésions sont rapportées à la RT souvent avec une latence de plusieurs décades, lorsqu’elles sont limitées aux zones irradiées, sur une population souvent jeune, ne présentant pas de facteurs de risque cardiovasculaire.

5-Lésions artérielles indirectes de la RT :

Les unes sont devenues rares que sont les complications infectieuses, les autres sont plus spécifiques au jeune enfant. Les complications artérielles précoces surviennent dans un contexte septique conséquence d’irradiation du tractus digestif au contact d’un vaisseau (RT de l’œsophage) ou d’exérèse tissulaire étendue après RT avec exposition des structures vasculaires en l’absence de couverture tissulaire adéquate (région cervicale ou RT du pelvis). Les complications rachidiennes de la RT après exérèse de tumeur rétropéritonéale peuvent entraîner chez l’enfant une hémiatrophie des corps vertébraux responsable de scoliose. À la fibrose aortique peut s’associer des plicatures ou des boucles aortiques responsables de coarctation.

C-LÉSIONS RADIO-INDUITES DES ARTÉRES CAROTIDES :