VOntologia de Christian Wolff
1.5 L’achèvement kantien de l’ontologie moderne ?
1.5.2 Kant et la théorie de l’objet : continuité ou rupture ?
3.3. Tipos
Em perspectiva clínico-patológica, os MM encontram-se divididos classicamente em 4 tipos, como referido atrás:
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MM de crescimento superficial.−
MM sobre lêntigo maligno.−
MM nodular.MM de crescimento superficial é a variedade mais frequente de MM em caucasianos, podendo localizar-se em qualquer parte do tegumento cutâneo, principalmente em áreas de exposição solar intermitente.
MM sobre lêntigo maligno ocorre em áreas com dano actínico crónico intenso. Habitualmente presente em idosos caucasóides, observa-se frequentemente já em fase de crescimento vertical.
MM nodular corresponde a um nódulo de crescimento rápido, habitualmente pigmentado que ulcera e sangra. Histologicamente ocupa lateralmente apenas 1 ou 2 papilas dérmicas, mas é diagnosticado habitualmente numa fase de grande espessura, pois apenas ocorre fase de crescimento vertical. Localiza-se habitualmente nos membros.
MM acrolentiginoso ocorre nas palmas e plantas ou em localização subungueal. Neste caso inicia-se quase sempre no leito ungueal ou no sulco peri-ungueal, com posterior destruição da unha. É a forma de MM que ocorre com maior prevalência nos indivíduos de fototipos altos, como africanos e asiáticos.
Encontram-se descritas, também, algumas variedades clínico-patológicas mais raras como:
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MM das mucosas.−
MM ulcerado.−
MM verrucoso.−
MMD, de que nos ocuparemos neste estudo.3.4. Incidência, prevalência e mortalidade
A incidência e a prevalência do MM variam com os factores de risco pessoais e ambientais. Como factores de risco pessoais podemos enumerar características próprias a cada indivíduo como a idade, história pessoal ou familiar de MM,59 presença de potenciais lesões precursoras de MM (como grande número de nevos displásicos e até de nevos comuns60;61), a susceptibilidade da pele ao Sol62 e, a presença de indicadores de dano actínico crónico. Como
exemplos de factores de risco do ambiente, a estadia em locais de maior exposição à radiação ultravioleta (menor latitude e maior altitude), principalmente na infância.63;64
A incidência maior ocorre na população branca do continente australiano, seguida do continente norte-americano e da Europa setentrional com taxas de incidência padronizadas por idade, por 100 000 habitantes e por ano de 37.7, 16.4 e 8.4 para o sexo masculino e de 29.4, 11.7 e 10.0 para o sexo feminino, respectivamente.65 Nos Estados Unidos da América a incidência de MM entre a população branca é cerca de 20 vezes superior à observada na população negra.66 Em Portugal não existem estatísticas fidedignas da sua ocorrência.
À escala mundial podemos afirmar que no ano 2000, o MM foi a 16.ª neoplasia maligna mais frequentemente diagnosticada no sexo masculino e a 15.ª no feminino. Na Austrália e na Nova Zelândia correspondeu às 4.ª e 3.ª causas mais frequentes de neoplasia maligna, respectivamente para os sexos masculino e feminino.67
O papel etiológico da exposição intermitente à radiação ultravioleta nas queimaduras solares em idades jovens, ficou demonstrado com a comparação das incidências de MM registadas entre as duas primeiras gerações de ingleses a colonizar a Austrália. A 1.ª geração apenas chegou à Austrália já na idade adulta e a incidência de MM foi igual à do país de origem (Inglaterra) enquanto na geração dos seus filhos nascidos na Austrália, a incidência de MM foi igual à dos Australianos.68;69 Este dano actínico intermitente, especialmente quando ocorrido em idades jovens,70 estaria relacionado com o MM de extensão superficial, enquanto que o dano actínico crónico estaria na origem do MM sobre lêntigo maligno.71;72
Nos casos de MM acral73 ou das mucosas é difícil de entender a acção patogénica da radiação ultravioleta na sua origem. Os MM subungueais representam cerca de 20% dos MM observados nas pessoas de pele escura, incluindo nestas as populações orientais, enquanto que correspondem a 2% na população branca.74 Num estudo de 406 MM subungueais publicado em 2002,75 a localização preferencial do MM foi no 1.º dedo, tanto das mãos (58% no dedo polegar), como dos pés (86% no hallux). Estes autores sugerem como causa mais provável deste tipo de MM o traumatismo. O MM nas mucosas pode ocorrer na mucosa oral (representa menos de 1% de todos os MM) em que para além do possível papel do traumatismo mecânico, foi valorizada a exposição ao formaldeído.76
Apesar de se ter assistido a um aumento progressivo da incidência de MM, não se confirmou a previsão feita nos anos 70 de um aumento acentuado de novos casos de MM,77;78
europeia, a cada 1 ou 2 décadas.79 O aumento da taxa de incidência ocorreu principalmente nas áreas de pele expostas intermitentemente ao Sol, como o tronco nos homens e as pernas e braços nas mulheres.64 Nos Países com maior taxa de novos casos de MM como os Estados Unidos, a Austrália e a Europa do Norte, a incidência atingiu o seu pico nos anos 80, vindo a observar-se desde essa altura, um decréscimo, principalmente nos jovens, ao contrário do que ocorre na Europa do Sul, Europa do Leste e na América Latina em que as taxas de incidência ainda se encontram a crescer.64 Paralelamente também foi previsto vir a ocorrer um acentuado aumento da taxa de mortalidade,80 mas pelo contrário, esta taxa tem vindo a diminuir, aparentemente não por qualquer avanço na terapêutica do MM, mas talvez ao facto de se realizar mais precocemente o seu diagnóstico.64;81-83
3.5. Caracterização histológica
Cerca de 90% de todos os MM têm na sua constituição um compartimento intraepitelial não-tumorigénico (fase de crescimento radial), e metade destes MM têm um foco tumorigénico (fase de crescimento vertical); enquanto cerca de 10% dos MM, denominados nodulares, têm apenas um compartimento tumorigénico.65
Nesta perspectiva seguimos a classificação de MM, adaptada da classificação de tumores cutâneos publicada pela OMS64;65 (Quadro 2).
No componente intraepitelial dos MM, também denominado in situ, dois padrões não tumorigénicos major podem ser distinguidos: pagetóide e lentiginoso.84 O padrão lentiginoso recorda a distribuição regular de melanócitos dispostos na camada basal como no lêntigo simples, mas em que a proliferação de melanócitos ao longo da camada basal da epiderme é contínua e uniforme, ocupando, pelo menos focalmente, a região entre as cristas epidérmicas. A disseminação pagetóide é descrita graficamente como a disposição dos melanócitos em vários níveis da epiderme, comparada a “tiros de metralhadora”. Neste padrão os melanócitos maiores agrupam-se habitualmente em tecas nas camadas inferiores da epiderme e de forma isolada nas camadas superiores da epiderme. Em muitos MM, tal como em nevos, tecas de melanócitos estão presentes na junção dermo-epidérmica, mas tendem a ter tamanhos e formas variadas, orientação horizontal e disposição espacial irregular, podendo observar-se confluência e fusão
de ninhos vizinhos. A epiderme que recobre o tumor tem espessura irregular, alternando áreas de espessamento com áreas de atrofia, podendo esta ser tão marcada que origine ulceração.
Quadro 2. Classificação histológica do melanoma maligno
Fase de crescimento radial (FCR) ou MM não tumorigénico