Valérie Zara-Meylan : donc, dans cette deuxième partie d’après-midi, nous accueillons ici Jeanne Thébault, qui est ergonome, maître de conférences à l’université de Lille 3, et qui fait partie aussi de l’équipe du Creapt. Elle va nous parler de la relation de soins « construire avec les autres son expé- rience de la relation de soins », qui implique à la fois des soignantes, des élèves, des patients, et qui fait suite notamment à son travail de thèse où elle a travaillé sur la question de la transmission des savoirs professionnels sous l’angle des interactions formatives. Et je suppose que ce terme va reve- nir dans son exposé d’aujourd’hui. Donc je laisse la parole à Jeanne pour à peu près trois quarts d’heure d’exposé.
Bonjour à toutes et tous.
C’est la première fois que je vais présenter les éléments de cette manière. Et vous allez voir, c’est un choix un peu particulier, de prendre le temps de dérouler toute une observation de situation de transmission. Donc à un moment donné, je vous préviendrai, il y aura une histoire qui se déroulera. Pour introduire cette présentation, je vais rebondir sur les propos introductifs d’Aurélie Jeantet de ce matin, et aussi en lien avec titre principal du séminaire. L’idée que je vais aborder dans cette pré- sentation est sous l’angle de cette fameuse ambiguïté sur le terme « expérience des autres », avec l’idée de « faire l’expérience des autres » : qu’est-ce que c’est ? En quoi l’expérience des autres peut m’être utile dans ma pratique ? Donc aussi du point de vue de l’apprentissage de la relation de soins. Et puis la question de ce qui se montre de l’expérience, ou des acquis de l’expérience, en si- tuation. Et donc ce qu’on donne à voir de ses propres pratiques. Et puis, un peu petit peu plus en détail ici, comment les dimensions de la relation de soins sont abordées en situation de transmis- sion.
Je vais commencer par aborder des éléments de contexte de la recherche réalisée. Ce sont des tra- vaux réalisés à l’hôpital, auprès de personnels soignants (des aides-soignantes et des infirmières) au sein de plusieurs établissements de soins : un établissement de l’APHP, et plusieurs services de soins, plutôt d’hospitalisation, au sein d’un CHU. Ce type d’établissement a trois principales mis- sions : tout d’abord, réaliser effectivement les soins ; mais ils ont également en charge la formation initiale des soignants – et il sera question dans l’exposé de la formation initiale des infirmières no- tamment ; et une dernière mission de recherche, dont je ne parlerai pas aujourd’hui.
Les différents services où nous sommes allées sont les suivants : un service de gérontologie ; un service de soins de suites et de réadaptation, qui est en fait un service de gérontologie ; un service de rhumatologie ; et un service de chirurgie cardiaque.
Du point de vue de la méthodologie, on a réalisé l’analyse de plusieurs situations de transmission. Il s’agit tout à la fois de l’accueil d’étudiants, infirmiers et aides-soignants, au sein des services pour la réalisation de leur stage, et également des périodes d’accueil de nouveaux aux statuts divers, que ce soient des nouveaux diplômés, des nouveaux en mobilité professionnelle (interne ou externe), et également l’accueil de nouveaux qui peuvent être mutualisés sur plusieurs services au sein des éta-
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blissements ou des personnels de l’équipe de « pool », qui sont les remplaçants, en interne, des éta- blissements.
Du point de vue des observations, de l’analyse fine de l’activité, avec une approche en ergonomie, on s’est attaché à regarder tout à la fois : les tâches réalisées et leur répartition ; les temps passés par les protagonistes dans chacun des lieux, afin de voir si les protagonistes étaient en coaction ou non, en coprésence, etc. ; l’ensemble de leurs placements au fur et à mesure de la vacation ; et aussi, le contenu des échanges, tout à la fois, entre les collègues, et avec les patients. Comme nous avions noté la localisation des échanges, nous pouvons savoir s’ils avaient lieu en présence ou non des pa- tients.
Du point de vue de la méthodologie également, on a réalisé des entretiens semi-directifs avec des encadrant-e-s. On a eu l’occasion, aussi, de réaliser ce qu’on appelle des auto-confrontations. Il s’agit, après avoir observé des soignantes en situation, de les faire réagir à partir d’événements de cette situation qu’on a analysés au préalable, en leur présentant des supports des observations. Et aussi, ce que j’ai appelé des débriefings, ici il s’agissait d’échanger avec les soignantes observées, mais cette fois-ci sans support.
Un aspect méthodologique du travail de doctorat, a été aussi, après l’analyse d’un ensemble de si- tuations de transmission, de pouvoir réaliser, à partir de ces éléments, des ateliers réflexifs – on les a appelés ainsi. On pourrait les appeler des allo-confrontations collectives, en lien avec les termes employés par Vanina Mollo, car il s’agissait d’identifier, dans les situations observées, des cas par- ticuliers que l’on a présentés lors de ces trois séances d’ateliers, qui se sont déroulées avec des étu- diants infirmiers (quatre étudiants infirmiers notamment), que nous n’avions pas suivis lors de nos observations.
Avec l’’ensemble de cette méthodologie, on cherchait à alimenter, à comprendre, ce qu’on a appelé des interactions formatives (je vais y venir dans quelques secondes pour vous donner la définition exacte proposée) – c’était l’idée d’appréhender les moments propices aux échanges sur les pratiques professionnelles entre les personnels soignants, et notamment en présence de nouveaux : regarder, donc, les lieux dans lesquels se déroulent ces échanges, qui en étaient les « émetteurs » et « récep- teurs », quelles formes pouvaient prendre ces échanges, et sur quelles dimensions de l’activité ces échanges portaient.
Voici donc la définition que l’on a proposée des interactions formatives en situation de travail. Il s’agit d’un « ensemble d’échanges, à propos des pratiques professionnelles, au cours de la réalisa- tion du travail, entre des individus au parcours, expérience et ancienneté divers – échanges marqués par les asymétries que cette diversité implique entre ces individus ». Pour expliquer un peu les termes de cette définition, il faut prendre en compte la diversité des situations de transmission qui existe. Il ne s’agit donc pas uniquement de situations de tutorat, pour dire vite, même si effective- ment les exemples que je vais prendre aujourd’hui sont des situations d’encadrement d’élèves – mais c’est bien l’idée qu’aujourd’hui on rencontre de plus en plus de situations où chacun peut être amené, suivant ce qui se passe dans la situation, à découvrir des choses, et à le découvrir aussi à l’aide d’autres qui apportent des connaissances. C’est donc cette idée d’asymétrie de parcours, d’expérience et d’ancienneté, que je vous demanderai de garder en tête pour la suite de la présenta- tion – même si les exemples portent principalement sur l’encadrement d’étudiants en formation. L’ensemble des analyses nous ont permis, et aussi en lien avec ce qui existait déjà dans les diffé- rents travaux qui ont porté sur cette question-là, de proposer une modélisation de ces interactions formatives en situation de travail, qui articule plusieurs éléments, plusieurs dimensions10.
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La référence mentionnée est la suivante : J.Thébault (2013), thèse de doctorat en Ergonomie, dicponible sur le site internet theses.fr : https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-00968610
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Rapport de recherche du Centre d’études de l’emploi et du travail, n° 104, décembre 2017
Contexte
Combiner les savoirs professionnels
Représentation schématique d’un modèle de la
transmission professionnelle : processus d’élaboration des interactions formatives en situation de travail
Co-construire la relation Concilier les activités de transmission et de production
interactions formatives Initiatives de l’encadrante Découverte du binôme Initiatives de l’encadré Gestion conjointe de leur positionnement Projection dans l’avenir Organisation des services, effectifs, etc. J.Thébault (2013)
On va retrouver d’abord (en haut, au milieu, dans le rond), le contexte, avec l’idée qu’il va avoir un rôle important sur le déroulement même de ces interactions formatives. Il va ainsi y avoir plus ou moins de marges de manœuvre disponibles pour mettre en œuvre les situations de transmission : gérer les aléas de la situation de production elle-même (ici les soins), l’ensemble des tâches à réali- ser, les événements qui peuvent se produire dans les situations ; mais aussi la composition des équipes en termes de ratio personnels permanents du service / nouveaux, ou permanents du service/ nouveaux et élèves…, donc un rôle important du contexte, d’une manière générale.
(En haut, à gauche), on retrouve l’idée que l’activité de transmission se déroule pendant l’activité de production, et partage donc le même faisceau de contraintes. Et dans ce cadre, il va y avoir besoin pour les protagonistes de réaliser des arbitrages entre activité de production et activité de transmis- sion. Le triangle inversé propose de hiérarchiser ces possibilités de conciliation. Avec, au plus bas du triangle, le fait que l’activité de transmission peut être plutôt mise entre parenthèses, où la priori- té c’est vraiment la réalisation de l’activité production. Dans des situations un peu moins con- traintes, on arrive à saisir des occasions pour pouvoir échanger, pour pouvoir tester les connais- sances, pour pouvoir mettre les élèves en situation pratique de réaliser certains soins. Et puis, au niveau le plus large du triangle, un rôle important de l’équipe, du collectif, au-delà du binôme. Il peut s’agir tout à la fois du collectif d’encadrants, mais également des collègues non encadrants, qui vont prendre par exemple en charge une partie de la charge de travail pour dégager du temps aux personnes qui encadrent. Il y a donc aussi une régulation collective qui peut s’opérer dans cette conciliation entre activité de production et activité de transmission.
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En haut, à droite cette fois-ci, on aborde la question de la co-construction de la relation. Cela a été abordé ce matin dans la distinction entre les interactions que l’on pourrait prendre en compte dans l’immédiateté, dans l’instantané, et puis la construction d’une relation qui s’établit dans le temps. En fait, j’ai repris ici cette idée de relation, qui justement va s’établir dans le temps, entre les diffé- rents protagonistes de la situation de transmission. Dans cette perspective, il y a l’idée que la rela- tion se co-construit au fil du temps, où chacun joue un rôle important : à la fois les initiatives de celui qui a le statut d’encadrant et les initiatives de celui qui a le statut d’encadré. Et cela, du mo- ment où ils se rencontrent pour la première fois, jusqu’à une projection dans l’avenir, et notamment dans l’avenir du nouveau – d’où cette flèche qui part vers la droite.
Enfin, la dernière dimension présente dans la proposition de ce modèle concerne la combinaison des savoirs professionnels, avec l’idée qu’il y a la nécessité d’articuler, de combiner en situation, tout à la fois des éléments qui concernent le système, l’organisation, mais aussi des éléments relatifs à soi- même, des éléments relatifs aux autres (avec la hiérarchie et avec les collègues), et aussi des élé- ments qui concernent directement le patient ou son environnement. La figure choisie ici représente ces aspects de combinaison. On aura l’occasion par la suite d’avoir des exemples, qu’on pourra dis- cuter.
Je vais maintenant vous présenter cette histoire, avec l’idée de vous donner à voir ce qui se joue, et comment se déroule une situation. Et c’est ce que je vous disais en introduction, c’est la première fois que je le présente comme ça, d’habitude je présente directement l’analyse en essayant de don- ner bien évidemment des éléments de contexte pour comprendre comment les choses se passent – mais là, il y a l’idée d’avancer avec vous dans l’histoire de la situation. Il s’agit d’une demi- vacation, donc une observation sur quatre heures, que je vais essayer de présenter en à peu près un quart d’heure.
Petites informations tout de même : je vais vous présenter cette première situation, en vous racon- tant l’histoire de son déroulement. Et j’en viendrai après du coup à une analyse, notamment sur les dimensions de la relation de soins, qui sont abordées – que je mettrai aussi en lien avec les éléments que j’ai pu recueillir dans les ateliers avec les étudiants, et dans les entretiens individuels avec les encadrantes. Donc, dans l’analyse, il y aura une confrontation ou une mise en lien entre les éléments d’observations, les ateliers, et les entretiens.
Je vous présenterai par la suite une seconde situation, cette fois-ci moins dans le détail, pour rester dans les temps. Cette deuxième situation ne sera pas présentée dans son déroulement temporel, j’insisterai sur l’analyse réalisée, centrée sur les dimensions de la relation de soins – et aussi au re- gard des éléments discutés par les étudiants en atelier.
Il s’agit d’une vacation du matin, au sein du service de SSR. Il y a deux principaux acteurs : un élève infirmier de première année, qui a déjà réalisé trois stages durant cette année ; et une infir- mière, jeune diplômée, présente depuis moins d’un mois dans ce service, avec une expérience de six mois en tant qu’intérimaire au sein d’un autre CHU.
Concernant l’accueil de cette nouvelle infirmière au sein du service, elle a été doublée uniquement trois jours depuis son arrivée. Après ces trois jours, elle a pris seule en charge une aile de service (à peu près une quinzaine de patients). Elle est donc toujours dans sa période d’insertion au sein du service, et déjà en charge de l’encadrement d’un étudiant.
Ce jour-là, cette nouvelle infirmière est pour la première fois en horaires de journée (9h30-16h30), et partage la prise en charge des patients avec une collègue infirmière, qui elle est du matin, et qui est diplômée et présente dans le service depuis six mois (c’est par ailleurs une ancienne aide- soignante).
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Dans cette situation se côtoient donc plusieurs niveaux d’ancienneté des protagonistes, et aussi plu- sieurs niveaux de transmission. On a l’encadrement d’élèves par la nouvelle, et l’apprentissage de l’encadrement par cette même nouvelle, et la poursuite de sa propre insertion.
Lors de cette vacation, la nouvelle infirmière cherche à être présente le plus possible auprès de l’étudiant, et met en œuvre différentes stratégies pour l’accompagner au fil de la vacation.
Voici maintenant le début de « l’histoire ».
Il est 10h22, l’infirmière rejoint l’élève dans une chambre. Il est en train de finir d’aider une pa- tiente à se rhabiller, après avoir réalisé sa toilette dans la salle de bains (pour information, cette pa- tiente a un plâtre à l’une de ses jambes).
L’élève profite de la venue de l’infirmière pour lui poser une question : « je peux la peser seul ? ». L’infirmière lui répond : « est-ce que tu sais si elle peut être debout ? Quand tu veux la peser, tu
m’appelles ». L’infirmière sort de la chambre.
Cinq minutes plus tard, en salle de soins, l’infirmière demande à sa collègue : « on fait les Forti-
mel ? » (crèmes enrichies). Sa collègue lui répond : « oui ». L’infirmière regarde un dossier de
soins, et demande des informations à ses autres collègues à la cantonade, « c’est normal, 10 heures
– 16 heures – 18 heures, pour Madame untel ? », mais elle n’obtient pas de réponse, car ses col-
lègues sont en train d’échanger avec une personne qui s’occupe des soins palliatifs.
Dix minutes plus tard, l’élève se manifeste auprès de l’infirmière en salle de soins. L’infirmière s’adresse à lui : « tu as déjà tout décontaminé ? » (elle parle, entre autres choses, du matériel utilisé précédemment, mais aussi de la chaise balance qui va être utilisée pour la prochaine pesée). L’élève répond que non, et repart vers la chambre.
L’infirmière se dirige alors vers la cuisine pour préparer ces fameux Fortimel. Et, en regardant le dossier de soins, elle profite du passage du médecin pour lui demander : « c’est normal, 10 heures –
16 heures – 18 heures pour Madame untel ? ». Le médecin répond : « oui ».
De retour en salle de soins, maintenant qu’elle a la réponse du médecin, l’infirmière demande à sa collègue : « on lui donne maintenant ? ». Sa collègue répond : « oui ».
Cinq minutes plus tard, l’infirmière rejoint l’élève dans la chambre, et pose une des crèmes enri- chies sur la table du patient, et s’adresse à l’élève : « je te mets la crème enrichie, mais normale-
ment c’est 10 heures ». Et elle retourne distribuer les autres crèmes enrichies dans les autres
chambres.
Deux minutes plus tard, elle entre dans une chambre et constate que le patient n’a pas eu son aéro- sol, et s’adresse au patient : « Je vous fais l’aérosol tout de suite. L’élève ne l’a pas fait ? ». Le patient répond que non. L’infirmière prépare donc l’aérosol tout en parlant avec le patient : « ça a
été cette nuit ? », le patient répond : « oui », et l’infirmière ajoute : « Je vous mets l’aérosol pendant 20 minutes. À tout à l’heure ».
Trois minutes plus tard, l’infirmière rejoint l’élève dans la chambre, pour réaliser la pesée. L’élève est en train de soutenir la patiente debout, près du lit. L’infirmière s’adresse à l’élève : « Tu sais
comment elle marche cette balance ? » (c’est une chaise balance). L’élève répond que non. Elle lui
explique alors : « Il faut mettre à zéro. Il faut mettre la boule au milieu ». L’élève s’adresse à la patiente : « Madame, vous pouvez vous tenir là » (debout accrochée à la barre du lit). L’infirmière aide l’élève à maintenir la patiente debout et s’adresse à elle : « Madame, si vous êtes fatiguée, vous
le dites ». L’infirmière regarde ensuite l’élève guider la patiente pour une installation sur la chaise
balance. Une fois installée, l’infirmière précise : « Madame, mettez vos mains sur vos genoux, s’il
vous plaît ».
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L’infirmière et l’élève regardent le résultat qui s’affiche sur la chaise balance. L’infirmière dit à la patiente : « Vous pesez 52 kg ». La patiente lui répond : « J’ai grossi ». L’infirmière s’adresse à la patiente : « Est-ce que vous vous sentez de faire l’opération dans l’autre sens ? ». La patiente ré- pond : « Oui, oui, ça va ».
Tout en mobilisant la patiente pour réaliser le transfert de la chaise balance au fauteuil, l’élève de- mande conseil à l’infirmière. Le passage est encombré, et l’étudiant ne se place pas correctement pour accompagner la patiente dans ce changement de position : il est placé face à la patiente, et tourne debout avec elle, pour atteindre le fauteuil. En difficulté, il s’adresse à l’infirmière : « J’aurais dû me mettre plutôt derrière, c’est ça ? ». L’infirmière lui répond : « Oui, là il faut que
tu l’aides ». L’élève : « Mais elle peut le faire toute seule ». L’infirmière : « Mais là, elle ne peut pas reculer seule. Tu vas te faire mal au dos comme ça, il y a plus simple ». L’élève : « Je pensais que c’était mieux par devant ». L’infirmière : « Non, c’est mieux par derrière ». L’infirmière
s’approche de la patiente, et accompagne la patiente à la place de l’élève. Elle se place d’abord à côté de la patiente, puis ensuite derrière le fauteuil pour accompagner la patiente dans la position assise. L’infirmière accompagne la fin de son geste par quelques mots à la patiente, pour lui deman- der si tout s’est bien passé, et s’adresse après à l’élève : « Bon, et tu l’écris où après ? ». L’élève