J USTIFICATION ET O PTIMISATION DES EXAMENS

La justification des actes scanographiques est incontournable lorsque l’on veut maitriser l’exposition

de la population aux radiations ionisantes. Le document « Radiation Protection 118 »mis à jour en 2008 par la Commission Européenne, fournit un ensemble de bonnes indications pour la pratique scanographique [46].

Les recommandations Européennes pour la scanographie multibarettes servent de base au principe de

justification. En effet, il est expliqué qu’en scanographie les actes peuvent être très variés et de ce fait,

il est très important que le médecin-demandeur fournisse un maximum d’information clinique pour

que le radiologue-réalisateur de l’acte puisse choisir la technique la plus adaptée pour répondre à la question clinique. Les examens répétés et souvent inutiles doivent être bannis.

Des Guides du bon usage des examens d’imagerie médicale et de procédures radiologiques de la

Société Française de Radiologie sont régulièrement mis à jour pour aider les praticiens dans le

processus de justification et d’optimisation des actes [47].

Les manipulateurs en radiologie doivent être bien formés et maintenir leur niveau de compétence car en routine clinique, ce sont eux qui vont réaliser les examens. Ils sont donc à même d’adapter les

paramètres techniques des protocoles en fonction de la morphologie des patients et en fonction de

l’indication clinique précisée par le Médecin.

Les informations issues des précédents examens doivent être visualisées avant l’acquisition pour éviter les doses élevées. Les autres techniques d’imagerie de substitution n’utilisant pas de rayonnements

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3.4.1 N

R

D

(NRD)

De plus en plus de pays disposent de Niveaux de Référence Diagnostiques dédiés à la pédiatrie [49].

L’objectif principal des NRD est d’éliminer les expositions élevées et ainsi d’améliorer la pratique

clinique que cela soit au niveau national, régional ou local. En scanographie, ils vont être le reflet de la pratique mais ne garantissent pas pour autant une pratique scanographique bien optimisée. Les valeurs de doses trop élevées associées à certains examens vont pouvoir être identifiées ce qui

favorisera la mise en place d’actions correctrices.

Les premiers NRD en pédiatrie ont été établi par la Communauté Européenne en 1996 [50].

Cette étude fournie des valeurs indicatives de CTDIw pour 3 âges :

<1 an 5 ans 10 ans 5 examens : Crâne Thorax « standard »

Thorax « haute résolution » Abdomen supérieur Pelvis

En 2005, l’Allemagne a lancé une grande enquête dosimétrique dédiée à la scanographie pédiatrique.

Cette enquête était focalisée sur 5 examens (crâne, sinus, thorax, abdomen pelvis et rachis lombaire)

et sur 5 classes d’âges (<1an, 1-5 ans, 6-10ans, 11-15 ans, >15 ans) [51].

Des recommandations avec des valeurs de NRD abaissées par rapport à celles déjà existantes ont pu voir le jour grâce à cette étude. En 2006, les britanniques ont publié de nouveaux NRD [52].

En Belgique une étude multicentrique a été initiée en 2007 au sein de 18 hôpitaux et pour 21 scanners.

Elle s’est focalisées sur 5 examens (crâne, thorax, abdomen, sinus, et oreille interne) sur 4 classes

d’âges (0-1 an, 5ans, 10 ans, 15 ans) [53].

En Suisses des NRD pour les enfants et les adolescents ont été créés pour cinq catégories d’âge.

NRD Suisses pour les enfants et les adolescents [54]

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Tableau 5 NRD Suisse pour la pédiatrie [54]

NRD Belges pour les examens de scanographie enfants [55].

Tableau 6 NRD Belges en pédiatrie pour tous les examens

Enfants CTDIvol (mGy) DLP (mGy.cm)

Examen simple Examen simple Examen complet

Examen P25 NRD (P75) P25 NRD (P75) P25 NRD (P75) Abdomen 3,2 6,7 175 300 120 320 Crâne (cerveau) 21,0 44,5 300 690 350 755 Sinus 2,2 6,0 28 75 28 75 Thorax 1,3 3,6 33 125 33 125 Thorax-abdomen - - - - - -

59

DLP (mGy.cm)

Examen simple Examen complet

Age P25 NRD (P75) P25 NRD (P75) Crâne (cerveau) <1 200 400 225 420 1-<5 285 570 320 610 5-<10 345 700 380 735 10-<15 415 885 510 995

Tableau 7 NRD Belges en fonction de l'âge du patient pour l'examen du crâne

3.4.2 L

NRD

F

Dans une étude de la Société Francophone d’Imagerie Pédiatrique et Prénatale (SFIP)/IRSN publiée en

2009, Hervé Brisse évalue les niveaux actuels d’exposition en scanner multi-coupes pédiatrique et en déduit des recommandations pour la pratique pouvant servir de base à l’élaboration de futurs niveaux de référence diagnostiques [56].

Ces recommandations ont ensuite été utilisées et testées dans plusieurs hôpitaux en France. Ce n’est

qu’en 2012 que l’IRSN publie des NRD officiels dédiés à la pédiatrie en se basant sur 3 catégories de

poids et pour 5 examens comparables à l’étude menée en Suisse en 2008 [57].

60

4 RÉDUCTION DE DOSE LIÉE À L’ASPECT TECHNIQUE DES APPAREILS

La question de la réduction de dose a fait l’objet de nombreuses études depuis le début des années

1990. Dans certains pays comme aux USA les travaux menés sur cette problématique ont eu pour résultat la création de groupes de réflexion comme la « Image Gently Initiative » ou en Europe « EuroRadiology » [58-59].

Dans un premier temps, la réduction de dose en scanographie va se faire en diminuant la charge du tube ce qui aura pour conséquence une diminution de l’exposition aux rayons-X du patient. En gardant

les autres paramètres constants, cette diminution de l’exposition aura pour résultat une diminution

de la quantité de rayons X arrivant au niveau du détecteur. Ceci aura pour conséquence d’augmenter

le niveau de bruit dans l’image avec une répercussion possible sur la qualité de l’image.

Réduction de dose et qualité d’image diagnostique sont étroitement liées. Les technologies de réduction de dose impliquent une optimisation de la partie « hardware » ou matériel du scanner. Ces modifications permettront de réduire la dose tout en garantissant une qualité d’image diagnostique.

Parmi les technologies qui permettent de diminuer la dose on trouve (Figure 33) [60]: L'amélioration de la technologie des détecteurs

La modulation de la dose et le contrôle automatique d’exposition

Les reconstructions itératives L'adaptation de la collimation

Des filtres qui s’adaptent en fonction des données en pré-processing

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