spatiale Résolution en
5.4 C HOIX DES PARAMÈTRES DES PROTOCOLES
5.4.1 A
DAPTATION DES KV
Les techniques dites à bas kV sont de plus en plus nombreuses pour les examens nécessitant beaucoup de contraste [93-96]. Cette technique va :
Augmenter le contraste
Augmenter le bruit en fonction de l’absorption de la région d’intérêt.
Améliorer le CNR dans les régions à faible absorption. Réduire l'exposition sans que cela affecte le CNR.
Adapter le fenêtrage à l'examen pour obtenir un bon contraste intravasculaire.
Diminuer les kV est une technique efficace de réduction de dose pour l’angiographie de la tête, du cou,
de la poitrine, du cœur et de l’abdomen en pédiatrie [97].
Y Nakayama montre, conjointement à la diminution de dose, une amélioration du rehaussement de
contraste après injection d’iode lorsqu’on diminue le kilovoltage en tomodensitométrie multicoupes
dynamique abdominale. MJ Siegel confirme que le meilleur compromis entre exposition et qualité
d’image en pédiatrie est obtenu en diminuant la tension pour les enfants les plus petits [98-99].
5.4.2 A
DAPTATION INDIVIDUELLE DES MA
SAdapter les mAs en fonction de la morphologie du patient permet d’obtenir une qualité d’image
constante pour les patients en surpoids et moins d’irradiation en pédiatrie[100]. Les mAs doivent être
ajustés en fonction des organes présents dans la région d’examen (moins pour la poitrine, plus pour l’abdomen). Les résultats de cette adaptation peuvent être présentés sous forme de tableau (mAs en
fonction du poids et de l’examen) [101].
Il est possible aussi d’utiliser des formules de calcul qui permettent d’ajuster les paramètres
d’exposition en fonction d’un poids de référence. Cette formule de Rogalla[102], fournit des résultats
stables et calcule le pourcentage de mAs référence à partir du poids du patient.
% 𝑚𝐴𝑠 𝑟𝑒𝑓 = (poids + 5kg)
poids de référence (22)
Les mAs référence permettent de maintenir une qualité d’image interprétable.
Il est important de préciser que cette qualité d’image a besoin d’être atteinte pour des coupes plus
larges (5mm pour un scan corps entier) mais pas pour des coupes plus fines qui peuvent être reconstruites à partir des données brutes.
70
5.4.3
MA
S/P
ITCHS’il est constant alors l’exposition sera constante. Un pitch très grand aura l’avantage de diminuer le
temps d’exposition avec potentiellement moins d’artéfacts de mouvement mais fourni beaucoup
d’over-ranging.
6 DISCUSSION-CONCLUSION
La justification des actes scanographiques reste aujourd’hui l’outil le plus pertinent lorsque l’on veut maitriser la dose délivrée à la population. De nombreux guides de bonnes pratiques ont été élaborés lors des 20 dernières années comme le guide de bon usage des examens d’imagerie médicale de la Société Française de Radiologie SFR qui servent de référence en France et en Europe [11]. Ces études se sont étendues vers tous les autres pays d’Europe par la suite. Ces guides de bonnes pratiques doivent être actualisés pour s’adapter aux nouvelles générations de scanner. Cependant les
alternatives à l’imagerie scanographique restent difficilement applicables en routine clinique car l’IRM
demeure une technique très couteuse avec une disponibilité limitée du fait du manque de machine et
l’échographie est opérateur dépendant.
L’optimisation des procédures radiologiques est aussi un point important permettant de maximiser le
bénéfice de la réalisation d’un examen justifié tout en minimisant le risque potentiel associé à l’utilisation des rayonnements ionisants. Cela est d’autant plus important en pédiatrie.
Ce travail de thèse s’inscrit parfaitement dans cette politique d’optimisation et de maitrise de la dose.
Tous les acteurs du service de radiologie seront impliqués tout au long du processus d’optimisation.
Ce travail d’équipe est nécessaire car il doit permettre une véritable démarche qualité compréhensible
dans le cadre de l’optimisation des protocoles en scanographie pédiatrique.
Au cours des 10 dernières années, le développement de nouveaux détecteurs et de machines de plus en plus puissantes ont permis d’améliorer la qualité d’image. A chaque nouvelle génération de scanner, la dose a été réduite pour l’obtention d’images de qualité diagnostiques.
Les techniques de modulation de dose ont permis une adaptation de la dose en fonction de la morphologie du patient et de l’absorption de la zone. Cependant ces techniques vont devoir être adaptées aux avancées techniques telles que les détecteurs de plus en plus fins. Les technologies étant
vraiment spécifiques d’un constructeur à l’autre, il est très difficile de proposer des stratégies
d’optimisation standardisées62. Un véritable consensus doit être trouvé par les constructeurs sur la
terminologie de ces techniques scanographiques (Exemple : reconstruction itérative).
Adapter les protocoles en fonction de la morphologie du patient et de la zone d’examen doit être rendu
possible de la manière la plus simple :
Utilisation ou non de techniques de modulation Adulte ou enfant
Cependant vu le nombre important de technologies présentes sur le marché, il est difficile de comparer
les modalités entre elles. Il y a donc une réelle nécessité d’établir une norme dans la terminologie de
71
En continuant dans cette logique d’optimisation individualisée au patient, on pourrait également
ajouter les kV et le produit de contraste spécifique à chaque patient (grille avec les caractéristiques individualisés) en fonction de la morphologie du patient et de la tâche diagnostique.
Les filtres adaptifs et les reconstructions itératives sont des techniques très récentes pour optimiser la
qualité de l’image.
Elles peuvent être utilisées pour réduire la dose sans compromettre la qualité d’image diagnostic [77].
Les filtres adaptatifs sont devenus une norme tandis que les reconstructions itératives n’en sont encore qu’à leur débuts…
Les reconstructions itératives sont l’avenir de la réduction de dose. En effet elles permettent de faire des acquisitions à faible dose sans compromettre la qualité d’image. Cependant il est difficile de s’y
retrouver entre toutes les techniques présentées par les constructeurs en routine clinique. Elles
n’arrivent pas à convaincre tous les acteurs d’un service de radiologie (nécessite encore beaucoup de
temps en post-traitement).
L’optimisation des protocoles se fait sur la base de ceux fournis par le constructeur. Ces derniers sont
des protocoles standards qui ont été élaborés pour un type de patient standard. En routine clinique
on peut observer que des ajustements sont souvent effectués pour s’adapter aux morphologies
changeantes des patients. Ceci est d’autant plus vrai en pédiatrie car pour plusieurs patients de même
âge on peut observer des différences morphologiques très importantes.
Il est aussi important d’adapter les protocoles pour les patients obèses afin de maintenir une qualité
d’image suffisante.
Optimiser les protocoles c’est répondre à deux objectifs :
Fournir une qualité d’image diagnostic
Maintenir la dose en respectant le principe ALARA
Le processus d’optimisation des protocoles doit se faire avec tous les acteurs d’un service d’imagerie
médicale :
Radiologues
Manipulateurs radios
Experts en physique médicale
Nous avons montré qu’il est possible d’optimiser les protocoles en vue de réduire la dose et de garder une qualité d’image interprétable. Il faut pour cela avoir une bonne connaissance des procédures ainsi
que de l’interaction des paramètres des protocolessur la qualité d’image et sur la dose.
Pour répondre à ce besoin nous avons mis en place l’utilisation de la méthodologie des plans
d’expérience appliquée à notre étude. Cette technique va nous permettre de modéliser l’influence des
facteurs (paramètres des protocoles) sur des réponses (dose et indicateurs de qualité d’image) afin de
déterminer la combinaison « optimale » de facteurs afin d’obtenir le meilleur compromis entre la dose délivrée et une qualité d’image interprétable.
Les résultats de cette optimisation prendront en compte les paramètres opérateurs-dépendant, les
technologies liées à l’utilisation du scanner ainsi que la morphologie du patient.
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