McFie (1975), a partir dos escores ponderados da Escala Wechsler para adulto, organizou um diagrama (Figura 17) que, segundo seu foco de estudo, possibilita ao clínico uma análise das desordens das atividades nervosas superiores. Os padrões de desabilidades encontradas nesta população, comumente, estariam associados às localizações de lesões no
cérebro.
Partindo destas premissas, realizou uma pesquisa com 215 pacientes com lesões cerebrais localizadas. Naquele trabalho, apresentou pacientes com lesões cerebrais que foram reagrupados de acordo com o local da lesão (Figura 14). Entretanto, o autor salienta que
embora possa ser criticado por apresentar um diagrama do cérebro através das escalas Wechsler, a importância deste para o diagnóstico clínico é evidente, pois o diagrama mostra uma síntese em termos visuais. Enfatiza que no seu diagrama, existem paralelos óbvios com o apresentado por Penfield (1968) das funções psicológicas produzidas por excitações elétricas no córtex.
Figura 14 - Habilidades intelectuais mostrando prejuízo com lesões localizadas
Fonte: McFie, 1975, p.5
A Figura 15 mostra as desordens cerebrais associadas com lesões
localizadas no hemisfério esquerdo (a); hemisfério direito (b).
Figura 15 - (a,b) Desordens asssociadas com lesões localizadas
(a) hemisfério esquerdo (b) hemisfério direito Fonte: McFie, 1975, p.5
Variações Na Organização Cerebral em Níveis de Habilidades de Pacientes
Segundo McFie (1975), o problema atribuído às variações nas habilidades normais tem sido comparado, através dos estudos experimentais em coletas com grupos de pacientes com lesões comprovadas, usando-se apropriados testes estatísticos significativos na mensuração das diferenças das deteriorações existentes entre os grupos de pacientes ou entre os pacientes e os controles. Porém, estes métodos são de pouco uso para o clínico, que precisa um meio para avaliar casos individuais, que possa auxiliá-lo no reconhecimento dos sinais e sintomas para o diagnóstico clínico.O autor considera que a possibilidade de usar testes de inteligência em diagnóstico neurológico é implícita e cita os resultados do estudo realizados por Weisenburg et al. (1936), com pacientes mostrando lesões localizadas, em que foi usada uma variedade de testes intelectuais. Destaca que os testes intelectuais avaliam conjuntos independentes de habilidades mentais, possibilitando investigar as áreas cognitivas que estão prejudicadas. O autor resalta que o adulto normal típico não mostra grandes diferenças no desenvolvimento das habilidades referentes a inteligência e a percepção. Em casos de doenças cerebrais, entretanto, ou pelo menos nos casos de doença localizadas no cérebro, estas funções podem ser afetadas parcialmente.
Os testes disponíveis para estes autores eram uma coleção heterogênea e teriam sido inconvenientes para administrar como uma rotina clínica, mas, com o desenvolvimento da escala de inteligência de Wechsler, segundo McFie, é possível avaliar várias habilidades individuais e obter pontuações equivalentes pelos quais os níveis destas habilidades possam ser comparados.
McFie (1975) citando Wechsler (1958) relata que encontrou resumo de vários estudos realizados por Wechsler, que demonstravam uma associação entre deterioração no subteste da escala verbal com lesão no hemisfério esquerdo e deterioração de performance (não verbal) nos subtestes com lesão do hemisfério direito.
O autor evidencia vários trabalhos de avaliações em grupos de pacientes com lesões mais precisamente localizadas (McFie e Piercy, 1952; Meyer e Yates, 1955; Reitan, 1959; McFie, 1960), mostrando um relacionamento consistente entre déficits nos subtestes individuais e as lesões em diferentes partes do cérebro.
Na Figura 16 McFie resumiu os padrões por ele encontrado em seu estudo
sobre a deterioração na pesquisa com 215 pacientes portadores de lesões cerebrais
localizadas.
Figura 16 - Padrões de deterioração intelectual com lesões localizadas, baseado em dados de Mcfie sobre as diferenças significativas encontradas nos subtest Wechsler (Mcfie, 1960).
Hemisfério
Esquerdo Subtestes da Escala Wechsler Hemisfério Direito
CF V S D A C AF CO CF V S D A C AF CO FRONTAL ESQUERDO TEMPORAL ESQUERDO PARIETAL ESQUERDO FRONTAL DIREITO TEMPORAL DIREITO PARIETAL DIREITO
Fonte: McFie, 1975 , p.34, adapatado pela pesquisadora
A Figura 16 mostra:
Frontal , Temporal e Parietal Esquerdo da esquerda para direita, respectivamente, os subtestes: Completar Figuras (CF), Vocabulário (V), Semelhanças (S), Dígitos (D), Aritmética (A), Cubos (C), Arranjo de Figuras (AF), Código (CO).
Frontal, Temporal e Parietal Direito da esquerda para direita, respectivamente, os subtestes: Completar Figuras (CF), Vocabulário (V), Semelhanças (S), Dígitos (D), Aritmética (A), Cubos (C), Arranjo de Figuras (AF), Código (CO).
Conforme Figura 16, o autor considerou:
a) Nos primeiros dois subtestes, Completar Figuras e Vocabulário, aparecem poucas evidências ou nenhuma deterioração com lesões em qualquer local no
cérebro. (O fato que muitas das pontuações, na ausência de deterioração, estão acima do significado para a população é provavelmente devido à seleção social dos pacientes).
b) O último subteste, Dígito na forma de símbolos, mostrou deterioração com lesões em qualquer localização.
c) Os subtestes restantes mostraram uma variação do grau de seletividade no prejuízo com diferentes lesões, sendo Semelhanças com lesões significativas na região temporal à esquerda; Aritmética com lesões parietais à esquerda; Cubos com lesões parietais esquerdas e diretas, porém mais acentuado à direita; e Arranjo de Figuras com lesões do temporal e frontal direito.
d) memória imediata para material verbal (Dígitos) mostra deterioração, todos com lesões no hemisfério esquerdo, mas com nenhum à direita. Não existe nenhum teste de memória visual no Wechsler, mas um teste apropriado (por exemplo, Memória para desenhos) mostra deterioração com lesões em todo hemisfério direito, mas não no esquerdo.
O autor justifica estas discrepâncias, destacadas acima, como esperadas, na visão do fato que as habilidades medidas pelo subtests representam o que Rylander (1939) chamou de “antecedentes intelectuais” daquelas funções, cuja dissociação é reconhecida pelo clínico como afasia, acalculia, agnosia e apraxia.
Cita que as comparações entre Figs. 14 e 15 demonstram este relacionamento em termos visuais. Além disso, reporta que estes padrões de deterioração são freqüentemente evidentes antes dos sinais clínicos se tornarem aparentes. McFie (1975) declara que somente 22 % de sua amostra evidênciaram deterioração no nível clínico, enquanto 75% mostraram um padrão de deterioração consistente com os achados do grupo pesquisado de acordo com as lesões. Pontua que os escores dos subtestes Completar Figuras e Vocabulário não estão normalmente prejudicados por lesões cerebrais. Esses subtestes podem informar para o psicólogo a estimativa do nível de inteligência pré-mórbida do paciente e uma estimativa do grau de deterioração deste nível.
McFie (1975), fala ainda, que existem habilidades cognitivas que estão seletivamente prejudicadas por lesões localizadas, como foi demostrado na sua pesquisa, mas que alguns domínios não estão representadas na bateria de Wechsler como, por exemplo, um subteste que investigue exclusivamente a abstração. O autor sugere a utilização de outras técnicas que venham complementar avaliação clínica.
O autor conclui que não existe um teste que investigue exclusivamente as lesões cerebrais e as sequelas orgânicas não estão, necessariamente, associadas a baixo desempenho nas escalas verbal e execução.
A variedade de padrões de prejuízos encontrados com danos em partes diferentes do cérebro torna claro que somente uma avaliação completa das habilidades do paciente pode trazer uma significante contribuição para o diagnóstico. Nem mesmo a avaliação mais exaustiva, entretanto, vai prover evidência conclusiva para ou contra uma lesão cerebral: os padrões similares de prejuízos podem ser o resultado psicogênico ou de doença extracerebral e que estes aspectos devem ser considerados numa avaliação psicológica.
McFie (1975) sinaliza que os padrões de deterioração geralmente são baseados em padronizações de testes feitos em sociedades tecnológicas ocidentais. Estudos feitos em culturas não tecnológicas (por exemplo na Índia, por Bhatia, 1955; na África, por McFie, 1961c; nas Índias Ocidentais por Vernon, 1965) demonstraram que habilidades não verbais - habilidades executiva e percepção - pôde estar menos bem desenvolvido que no ocidente. Entretanto, faz uma ressalva dizendo que isto não significa que estes testes não podem ser usados em pacientes destas culturas, mas que os resultados devem ser comparados com normas da mesma população destes pacientes.
Avaliação das Funções Cognitivas na Infância
McFie (1975) destaca que na criança as habilidades estão em contínuo desenvolvimento, diferente do paciente adulto. Diante desta constatação, evidencia-se a importância de se investigar se os padrões encontrados nos pacientes adultos são adequados às lesões cerebrais adquiridas ou desenvolvidas na infância. O autor percebe que existe uma diferença notável entre os efeitos psicológicos de lesões que acontecem no nascimento ou no primeiro ano de vida, e outras que ocorrem mais tarde na infância, Cita o trabalho de Krynauw (1950) com 50 crianças que tiveram a remoção do hemisfério danificado e elas não tiveram sua cognição afetada. Revisando estes, McFie notou que, independemente de qual hemisfério tinha sido removido, não existiam evidências de prejuízos nas habilidades verbais ou não verbais: os QI médios pós-operatórios destes pacientes estavam entre 60 e 70 e, em alguns casos, estavam acima de 100. McFie concluiu que, em casos de dano para um ou outro hemisfério no nascimento ou na infância, as funções intelectuais de ambos os hemisférios são mediadas pelo hemisfério não lesionado sozinho. O autor reporta, também, que relatos de
casos de acompanhamento longitudinal de hemisferectomia, por Griffith e Davidson (1967), sugerem que a melhora pós-operatória foi mantida.
McFie (1975) evidencia que nos casos de lesão cerebral depois de um ano de
idade, isto é, depois do inicio da linguagem, parece que a relação de habilidades
prejudicadas para o lado lesionado começa a se aproximar do padrão de adultos.
Hemisferectomia para danos no cérebro pós infância normalmente resulta em algum
grau de deterioração das habilidades verbais com remoção do lado esquerdo. Cita Guttman (1942) que descreveu as características da afasia na infância, enfatizando
o fato que muitos casos são caracterizados por redução bruta de linguagem, se a
lesão é pré- ou pós-central. Destaca que Karlin (1954) notou que crianças afásicas,
freqüentemente, mostraram prejuízos em testes verbais, mas pontuações normais
em testes de execução. O autor relata que Russell (1959) sugeriu, na evidência de
efeitos de dano no lóbulo frontal na infância, que os lóbulos pré-frontais exercem um
papel especial no desenvolvimento mental durante os anos de aprendizagem. Em
uma série de 40 crianças com lesões cerebrais localizadas, McFie (1975) constatou
que, com certas exceções, os resultados na escala Wechsler assemelharam-se
àqueles encontrados em adultos. Porém, o autor não destacou essas exceções.
McFie (1975) reporta que, embora poucos trabalhos tenham sido relatados neste campo, a evidência sugere que as funções começam a ser estabelecidas durante a infância, sendo organizadas nas áreas convencionais. Danos cerebrais durante o período de desenvolvimento parecem resultar em prejuízos já citados acima, embora não na extensão normalmente encontrada em adultos, com a possibilidade de recuperação em um grau maior do que no cérebro adulto. O autor cita Nielsen, que disse que se o centro de linguagem é prejudicado antes dos dez de idade, a criança recuperará sua linguagem.
O diagrama de McFie (Figura 17), segundo revisão na literatura (McFie, 1975; Wigg & Duro, 1998), mostram e discutem os resultados neuropsicológicos da aplicação da Escala Wechsler integradas as áreas cerebrais. Este diagrama organiza as provas dos subtestes das escalas Wechsler a partir dos resultados encontrados, de acordo com as pontuações
ponderadas desta escala. O gráfico fornece possibilidades de verificação do desempenho cognitivo mostrando indicadores neuropsicológicos da dinâmica cerebral (McFie, 1975).
Figura 17 - Diagrama de McFie
No Quadro 15 são mencionados os subtestes e as áreas cerebrais envolvidas na Escala Wechsler, segundo Diagrama de McFie ( McFie, 1975).
Quadro 15 - Subtestes e áreas cerebrais envolvidos na escala Wechsler, segundo o Diagrama de McFie
Subtestes Áreas cerebrais Sutestes Áreas cerebrais
McFie Diagram Left Right Digit s pan frontal Sim ilari ties Temporal Pic ture a rran gem ent frontal Temporal Pari etal Parietal Arithmet ic Block d esigns
1. Informação 6. Completar Figuras
2.Compreensão 7. Arranjo de Figuras Lobo Frontal e
Temporal Direito
3.Aritmética Parte do Lobo
Parietal Esquerdo 8. Cubos Lobo Parietal Direito
4.Semelhanças Parte do Lobo
Temporal Esquerdo 4. Armar Objetos
5.Vocabulário 5. Código
6.Números/dígitos Parte do Lobo Frontal esquerdo
6. Labirinto
Fonte: Diagrama de McFie (McFie, 1975, p.51)
A Figura 17 mostra o “Diagrama de McFie” que é composto por vários círculos sobrepostos, numa progressão geométrica, sendo o valor, padronizado por McFie, para cada círculo estimado em dois pontos que devem ser computados de forma acumulativa, ou seja, inicia-se no 1° círculo próximo ao centro (valor dois pontos neste cìrculo), o próximo círculo, então, terá o valor de quatro pontos e assim sucessivamente, sempre adicionando mais dois na ordem crescente.
O Diagrama é primeiramente dividido em duas partes, especificando os domínios cerebrais, hemisfério direito e esquerdo. Duas outras linhas aparecem cruzando o eixo central da figura na forma de um xis (X). A partir destas distribuições geográficas das retas, McFie (1975) organizou os lobos cerebrais Frontais, Temporais e Parietais. Os pontos ponderados em cada subteste do WAIS/WISC são localizados de forma específica, procurando adequar aos domínios cognitivos que se encontram no Quadro 15, aproximadamente, dos pontos escalonados por McFie.
O diagrama de Mcfie, deste modo, permite a visualização de um perfil gráfico do desempenho cognitivo, mostrando as áreas cerebrais investigadas a partir dos pontos ponderados dos subtestes da Escala Wechsler de Inteligência para crianças (WISC).
A revisão teórica abaixo, sobre o cérebro e as funções cognitivas de meninos com Distrofia Muscular de Duchenne se baseiam em artigos científicos encontrados na literatura e na Internet sobre o assunto. Procurou-se mostrar os pontos concordantes e divergentes, apresentados por diversos autores sobre a manifestação desta doença na estrutura cerebral. O propósito do levantamento e do estudo do cérebro destas crianças se faz presente diante da necessidade de entender as disfunções cognitivas demonstradas no processo de avaliação, no modelo neuropsicológico da Escala Wechsler de inteligência, para crianças III, adaptação brasileira. Outro ponto importante a destacar nesta investigação sobre a Distrofia Muscular de Duchenne, é que a avaliação e análise dos resultados neuropsicológicos encontrados devem
fornecer subsídios centrados em três finalidades: teórica, diagnóstica e terapêutica (Antunha, 2003). Diante do exposto, passemos a revisão teórica.