Introduction

L’usage de drogues peut être directement à l’origine d’infections virales (VIH/Sida et hépatites), d’autres pathologies infectieuses liées aux injections ou encore de troubles en rapport avec le ou les produits consommés, en particulier les surdoses. D’autres affections sont liées à des conditions d’existence précaires comme la tuberculose, à un style de vie marqué par la prise de risques (maladies sexuellement transmissibles¹³²) ou aux comorbidités psychiatriques qui accompagnent fréquemment l’usage de drogues. Des décès peuvent également être observés, et sont recensés et précisés à partir de plusieurs dispositifs d’information en France.

VIH / Sida et hépatites virales (Hépatites B et C)

Les maladies infectieuses représentent la plus grosse part de la morbidité somatique observée.

Les estimations de prévalences parmi les usagers de drogues reposent sur les données recueillies dans le cadre de différentes enquêtes :

• Les prévalences déclarées du VIH, VHB et VHC : elles sont fournies, à partir de 2005 (Palle et al. 2007), via le dispositif RECAP (patients vus dans les CSAPA) et via les enquêtes menées auprès des patients vus en structures dites « à bas seuil d’exigence », nommées CAARUD, notamment les enquêtes PRELUD et ENa-CAARUD.

• Les prévalences biologiques du VIH et VHC, reposant sur des prélèvements sanguins, calculées à partir de l’enquête Coquelicot (voir annexe VI-C) (Jauffret-Roustide et al. 2006). Celle-ci a été menée en 2004 par l’Institut de veille sanitaire (InVS) dans cinq villes françaises auprès d’usagers de drogues fréquentant des centres de soins spécialisés (CSAPA), de CAARUD, des structures d’hébergement et des médecins généralistes. Un plan de sondage en deux temps a été appliqué : les structures d’abord selon une méthode de type « time-location sampling», puis les usagers. Ceux qui ont accepté de participer à l’étude ont procédé à un auto-prélèvement sanguin par piqure en vue de la réalisation de sérologie pour le VIH et le VHC. Ils ont été interrogés sur leurs usages de substances psychotropes et leurs pratiques à risques. Une nouvelle édition a eu lieu en 2011.

• Des prévalences biologiques du VIH et VHC reposant sur des prélèvements salivaires auprès d’usagers de CAARUD. Ces données ont été recueillies dans le cadre de l’enquête BioPRELUD¹³³ menée par l’OFDT en 2006 dans cinq villes, auprès d’usagers volontaires¹³⁴. Elles ont permis de faire un point sur l’état des pratiques et des consommations en matière de substances psychoactives dans une population à forte prévalence d’usage de drogues. L’analyse des prélèvements salivaires, proposé

132 Outre l’usage de drogue par injection, les comportements sexuels à risque des usagers de drogue par injection augmentent le risque de maladies sexuellement transmissibles.

133 L’enquête BioPRELUD (5 villes) constitue le volet biologique d’une enquête plus large, PRELUD, menée auprès des usagers des CAARUD de 9 villes en 2006 (dont les 5 concernées par BioPRELUD). Les données de prévalence du VIH et du VHC recueillies dans le cadre de PRELUD sont déclaratives.

134 Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues

à chaque usager interrogé afin de rechercher des anticorps marqueurs de l’infection au VIH et au VHC a fourni des repères concernant le niveau de ces infections dans la population visée. Les résultats de l’enquête BioPRELUD sont assez difficilement comparable à ceux de l’enquête Coquelicot : la population est différente (dans un cas il s’agit d’injecteurs et « sniffeurs » rencontrés dans une multiplicité de structures, dans l’autre cas, d’usagers exclusivement de structures de première ligne, plus jeunes de 5 ans en moyenne) ; les méthodologies des deux enquêtes sont différentes (prélèvements sanguins vs prélèvement salivaires) ; les populations enquêtées ne sont pas les mêmes, les usagers étant nettement plus jeunes dans l’enquête BioPRELUD ; les villes enquêtées sont différentes.

• Des estimations d’incidence des cas de sida, d’infection par le VIH et de cas d’hépatites B aiguës ont également été réalisées. La notification des cas de sida (InVS), qui existe depuis le début des années 1980, est obligatoire depuis 1986. Un nouveau dispositif de déclaration anonymisée a été mis en place en 2003 par une circulaire de la Direction générale de la santé¹³⁵, rendant obligatoire également la déclaration d’infection par le VIH. Ce système est couplé avec une surveillance virologique du VIH.

• Les notifications de cas d’hépatites B aiguës déclarés depuis 2004 (notifications rendues obligatoires depuis cette date).

Maladies sexuellement transmissibles et tuberculose

Il n’existe pas de système d’information spécifique en France renseignant, parmi les usagers de drogue, la prévalence déclarée ou biologique de la tuberculose ni celle des maladies sexuellement transmissibles autres que l’infection à VIH.

Autres maladies infectieuses

Il n’existe pas de système d’information spécifique en France renseignant, parmi les usagers de drogue, la prévalence déclarée ou biologique d’autres maladies infectieuses

Données comportementales

Des éléments d’information quantitatifs (Étude ENa-CAARUD de l’OFDT et étude Coquelicot de l’InVS) et qualitatifs (dispositif TREND et versant qualitatif de Coquelicot) sur la perception de l’état de santé des usagers de drogues et leurs comportements à risques (Cadet-Taïrou et al.

2010a; Cadet-Taïrou et al. 2008; Jauffret-Roustide et al. 2006) sont disponibles. Les enquêtes menées dans le cadre du dispositif TREND auprès des usagers de structures « à bas seuil d’exigence »» avaient également auparavant fourni des indications ainsi que l’apparition de certaines pathologies (Bello et al. 2005; Bello et al. 2004).

135 Circulaire DGS/SD5C/SD6A n°2003-60 du 10 février 2003 relative à la mise en œuvre du nouveau dispositif de notification anonymisée des maladies infectieuses à déclaration obligatoire (NOR SANP0330122C).

Comorbidités psychiatriques

Les quelques travaux existants en France ne permettent pas de tirer des conclusions consistantes sur les prévalences de diverses pathologies psychiatriques chez les usagers de drogues.

Mortalité liée à l’usage de drogues

Il existe actuellement en France deux sources qui recensent les décès par surdoses :

• La statistique nationale des causes de décès (CepiDc-INSERM). Ce registre recense à partir des certificats de décès l’ensemble des décès intervenus au cours de l’année.

Les décès par surdoses sont ceux pour lesquels les certificats de décès font mention des codes de la classification internationale des maladies (CIM10) figurant dans la liste de codes (sélection B¹³⁶) fixée par l’OEDT. Sans entrer ici dans le détail, il s’agit d’un ensemble de codes dans lesquels la consommation d’une substance illicite ou de certains médicaments intervient. Certains décès par surdoses sont cependant codés sous la rubrique des décès de causes mal définies et ne peuvent ainsi pas être recensés. Par ailleurs les substances en cause dans les décès sont très mal renseignées dans cette source, la mention la plus fréquente étant celle de polytoxicomanie sans autres précisions. La mise à disposition de ces données n’intervient actuellement qu’au bout d’un délai de deux ans.

• Dispositif DRAMES (Décès en relation avec l'abus de médicaments et de substances – ANSM ex AFSSAPS, voir annexe VI-D). Ce système d’information recense les cas de décès ayant fait l’objet d’une instruction judiciaire et d'une demande d'analyse toxicologique et/ou d'autopsie. Ces cas sont notifiés par des toxicologues analystes volontaires répartis sur l’ensemble du territoire français. Trente et un experts réalisant des analyses toxicologiques dans un cadre médico-légal ont participé à l’édition 2010 de l’enquête. Les analyses sont menées sur requête du parquet. La définition des cas de surdose utilisée est très proche de celle retenue par l'OEDT (substances illicites et traitement de substitution des opiacés). Contrairement à la source précédente, DRAMES n’est pas exhaustif. Ce dispositif ne couvre tout d’abord pas l’ensemble des laboratoires d’analyse toxicologique et ne recense, en deuxième lieu, que les décès pour lesquels les autorités judiciaires ont demandé une analyse toxicologique, ce qui n’est pas systématique. Les données DRAMES sont donc surtout utiles pour connaître la répartition suivant les produits en cause des décès par surdoses.

Les cas de décès par surdose recensés par les services de police et de gendarmerie centralisés par l’OCRTIS constituaient auparavant une autre source dont les données étaient mentionnées dans les rapports précédents. Cet organisme ne communique cependant plus ces données depuis 2008 en raison du manque de fiabilité du système d’information de ces institutions concernant les décès par surdoses. Il a donc été décidé de ne plus mentionner cette source.

Le nombre de décès par sida liés à l’usage de drogues par voie intraveineuse peut être estimé à partir des données du système de surveillance national de VIH/SIDA coordonné par l’Institut de veille sanitaire.

136 Définition des surdoses mortelles commune à tous les pays d’Europe. http://www.emcdda.europa.eu/publications/methods/drd-overview