Les interventions médicales

Lorsque les interventions non pharmacologiques et pharmacologiques ne suffisent plus, il pourrait être question d’interventions invasives pour améliorer la qualité de vie des patients par la réduction des symptômes ou de réduire le risque d’infarctus du myocarde ou de mort prématurée, ou tout ceci à la fois. Dans un tel contexte, la chirurgie bariatrique, la revascularisation des artères coronaires et enfin, la greffe cardiaque sont des exemples d’interventions médicales pouvant être indiquées.

La chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique se définit comme le traitement chirurgical de l’obésité.186 _Elle

est indiquée lorsque le patient présente de l’obésité sévère, avec un indice de masse corporel ≥ 40 kilogramme/mètre2 _{ou ≥ 35 kilogramme/mètre}2 _{avec une comorbidité}

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chirurgies bariatriques sont possibles, présentant des mécanismes d’action distincts et une efficacité variable.186 _{En outre, il a été démontré que la chirurgie bariatrique}

pouvait non seulement résoudre l’obésité sévère, mais également les comorbidités y étant associées, tant en prévention secondaire 187 qu’en prévention tertiaire.188

Revascularisation des artères coronaires

La revascularisation des artères coronaires est indiquée chez le patient atteint de cardiopathie ischémique stable pour qui la gestion des symptômes est inadéquate au quotidien, la qualité de vie est sous-optimale, a une fraction d’éjection ventriculaire gauche abaissée ou présentant une douleur intense associée à une phase aigüe du syndrome coronarien et de l’ischémie du myocarde.65 _{Le choix du}

type d’intervention se fait généralement en équipe multidisciplinaire de concert avec le patient, car plusieurs variables doivent être considérées. Notamment, les comorbidités, les aspects techniques associés à l’anatomie de la ou des artères coronaires atteintes, les habitudes de vie et les activités professionnelles du patient, etc. Les options se présentant aux patients vont de l’angioplastie transluminale percutanée au pontage aorto-coronarien par greffe, artérielle ou veineuse.

Angioplastie transluminale percutanée

Lorsqu’une lésion coronarienne est localisée par coronarographie, l’angioplastie transluminale percutanée peut avoir lieu. Pendant cette intervention, un cathéter muni d’un ballonnet gonflable à son extrémité est d’abord inséré dans l’une des artères radiales ou fémorales.20 _{Un produit de contraste est parallèlement injecté}

pour permettre la visualisation de la circulation coronarienne et la localisation du site lésé. Une fois ce site repéré, le ballonnet est gonflé et permet la dilatation de l’artère coronaire obstruée. Il est fréquent que l’hémodynamicien installe un tuteur (endoprothèse) au site dilaté pour éviter la réobstruction et la resténose de l’artère (Figure 15). Le tuteur est conçu pour maintenir la perméabilité du vaisseau et

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assurer une résistance contre la vasoconstriction. L’installation de ce corps étranger, en plus de la procédure de dilatation, sont des assauts à l’intégrité des cellules endothéliales et peuvent facilement déclencher la cascade de coagulation. C’est pourquoi la double thérapie antiplaquettaire est indiquée pour une durée de 12 mois à la suite d’une angioplastie transluminale percutanée, soit le temps que le processus de cicatrisation soit complété : les cellules de l’intima (paroi interne de l’artère coronaire) recouvriront éventuellement le tuteur et y laisseront une paroi lisse, non-adhérente, pour les thrombocytes et aux autres éléments du sang. Les complications possibles associées à la pose de tuteur coronarien sont l’obstruction du tuteur, la lésion vasculaire, l’infarctus aigu du myocarde, le spasme coronarien, les arythmies cardiaques et le pontage aorto-coronarien par greffe d’urgence.20

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Pontage aorto-coronarien par greffe

L’intervention de pontage aorto-coronarien par greffon artériel ou veineux est généralement recommandée chez les patients plus sévèrement atteints.20, 189 _Ce

traitement consiste à installer de nouveaux vaisseaux sanguins qui irrigueront les territoires coronariens ischémiques à cause de coronaires obstruées (Figure 16). Une ou plusieurs greffes sont nécessaires et les greffons proviennent généralement soit de l’artère mammaire interne, de la veine saphène ou de l’artère radiale. Des greffons synthétiques et cadavériques sont aussi possibles. Cette intervention chirurgicale comporte plus de risques que l’intervention percutanée, entre autre parce qu’elle nécessite une sternotomie. Les risques associés à cette procédure sont la mortalité péri et post-opératoire, l’accident vasculaire cérébral et la fuite de sang au niveau des pontages.

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Stimulateur cardiaque

L’implantation d’un stimulateur cardiaque est indiquée chez les patients atteints de cardiopathies ischémiques et d’insuffisance cardiaque sévères pour prévenir la mort subite dû à une arythmie ventriculaire.190 Pour assurer l’efficacité de cette

intervention, elle se fera quand certaines conditions seront remplies, comme une revascularisation coronarienne.

Greffe cardiaque

Pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque en phase terminale chez qui toutes les autres thérapies ne suffisent plus à gérer les symptômes et à maintenir une qualité de vie, la transplantation cardiaque peut être indiquée.191 _{À ce stade,}

une évaluation complexe des risques par rapport aux bénéfices est effectuée avant qu’une décision ne soit prise. Une fois qu’il est déterminé qu’un patient pourrait bénéficier d’une greffe cardiaque, des contraintes temporelles sont inévitables considérant la disponibilité d’un cœur compatible.192 _{L’emploi du cœur mécanique}

peut être une alternative en attendant d’avoir une greffon cardiaque disponible.83

En fin de continuum de traitements cardiovasculaires se retrouvent inévitablement les soins de fin de vie (ou soins palliatifs/de confort) et l’aide médicale à mourir. Les soins palliatifs auront pour objectif de rendre le patient le plus confortable possible alors que son espérance de vie est brève.20, 193 Quant à l’aide médicale à mourir,

bien que controversée, cette intervention a récemment été légalisée au Canada194

et plusieurs patients, cardiaques ou non, et leurs familles peuvent voir leurs souffrances abrégées en ayant le soutien et l’encadrement d’une équipe multidisciplinaire.195

72 Conclusion du Chapitre 2

En prévention primaire, il est maintenant clair que de nombreux facteurs de risque cardiovasculaires peuvent être pris en charge de façon précoce par des interventions visant la modification des habitudes de vie. En prévention secondaire et tertiaire, il s’avère toutefois nécessaire de traiter certains de ces facteurs de risque métaboliques déjà bien établis par des interventions pharmacologiques ou médicales.

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