B. LA TRANSFUSION IN UTERO (TIU) :
3. INTERVALLE ENTRE DEUX TRANSFUSIONS
En fonction de l’âge gestationnel de la première transfusion, il est parfois nécessaire de répéter les transfusions pendant la grossesse, en utilisant parfois successivement les différentes techniques, jusqu’à un âge gestationnel suffisant pour permettre une prise en charge néonatale.
La seconde transfusion est réalisée par certaines équipes systématiquement 14 jours plus tard, ou est décidée en fonction d’un calcul théorique de consommation et adaptée selon la surveillance échographique et la mesure du PSV-ACM. Dans notre cas, elle a été guidée par la mesure du PSV-ACM.
La baisse moyenne de l'hématocrite est d'environ 1% par jour. Cette chute de cellules donneuses est principalement due à la croissance du fœtus avec l'augmentation du volume fœto-placentaire et seulement en partie à cause de la destruction réelle des globules rouges.
Ce taux de chute est tout à fait imprévisible entre la première et la deuxième transfusion, car à ce stade, le pourcentage d'érythrocytes fœtaux dans la circulation fœtale et la suppression de l'érythropoïèse sont variables.
Après la deuxième transfusion, la baisse moyenne de l'hématocrite est généralement meilleure à prévoir, car à ce stade, presque tous les érythrocytes fœtaux sont remplacés par
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des érythrocytes donneurs et l'érythropoïèse est presque complètement supprimée. Après la deuxième transfusion, l'intervalle peut être en toute sécurité de 4 voire 5 semaines si l'hématocrite après transfusion est d'au moins 45%.
En général, les transfusions sont effectuées jusqu'à l'âge gestationnel de 35 semaines [51]. Cela signifie qu'une grossesse au cours de laquelle des transfusions sont effectuées peut être poursuivie jusqu'à environ 37 semaines, réduisant ainsi les risques de problèmes
respiratoires et d'autres problèmes de prématurité.
Plusieurs groupes ont publié leur expérience montrant que les transfusions intravasculaires répétées tout au long de la grossesse sont associées à des taux de survie allant de 76% à 96% [52,53,54,55].
4. COMPLICATIONS
Les complications fœtales pendant ou après une procédure invasive peuvent résulter de la procédure ou de l'état pathologique sous-jacent nécessitant un traitement. Cela signifie que toutes les complications ne sont pas dues à la procédure, mais certaines sont une
conséquence de la condition fœtale compromise.
La bradycardie fœtale transitoire pendant la transfusion est la complication la plus courante, survenant dans 8% des procédures [55].
La détresse fœtale pendant ou après la transfusion est la complication la plus redoutée et peut entraîner la mort fœtale ou l'accouchement d'urgence avec le risque d'asphyxie néonatale et de décès.
Une détresse fœtale peut survenir après des accidents du cordon (rupture, spasme), une hémorragie du site de ponction, une surcharge volumique, une chorioamnionite, une rupture prématurée des membranes ou un travail prématuré.
Une grande étude a été réalisée regroupant deux cohortes sur les complications liées à la procédure après 1678 TIU (741 à 2000 et 937 à partir de 2001) [29].
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§ Ellle retrouve un taux de complications liées à la procédure de 1,2% par procédure dans la nouvelle cohorte (3,3% par fœtus), contre 3,4% par procédure (9,8% par fœtus) avant 2001 (P = 0,003 et 0,001, respectivement). Dans les mains expérimentées, 1,8% des fœtus sont décédés des suites directes de la procédure, ce qui indique un taux de décès fœtal lié à la procédure de 0,6% par procédure.
§ S'abstenir de la paralysie fœtale, l'aiguilletage artériel et boucle libre se sont révélés être des facteurs de risque importants pour les résultats indésirables [35]. En outre, les opérateurs devraient effectuer au moins 10 IUT par an pour conserver leur compétence [56].
§ Les IUT effectuées au début du deuxième trimestre, avant 20 à 22 semaines de gestation, comportent des risques considérablement plus élevés de complications (liées à la
procédure) et de perte fœtale par rapport aux IUT ultérieures, en raison des difficultés techniques liées aux procédures précoces et à la gravité de la maladie. Les taux de survie signalés pour les séries IUT commencées avant 20 à 22 semaines se situent autour de 76 à 88% [57 à 60]. Lindenburg et al. ont trouvé un risque quadruplé de décès périnatal après des IUT <20 semaines de gestation, par rapport aux IUT plus tard dans la gestation [60].
§ Pour améliorer l'issue périnatale dans ce groupe spécifique atteint d'anémie fœtale au début du deuxième trimestre, plusieurs stratégies alternatives ont été proposées. La voie de transfusion intrahépatique est probablement la voie privilégiée, car le tissu
environnant facilite le maintien de l'aiguille en place, malgré la petite taille des vaisseaux en début de grossesse (<3 à 5 mm avant 20 semaines de gestation) [38,61 ].
§ Certains auteurs proposent plutôt des transfusions intrapéritonéales [62] ou des options de traitement non invasif pour retarder les transfusions intravasculaires précoces [60].
5. SURVIE
De nombreux centres de thérapie fœtale ont rendu compte de leurs résultats de TIU ces dernières années. Le tableau contient un résumé de la survie après TIU intravasculaire à partir d'une sélection d'études publiées au cours des 10 dernières années.
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Les taux de naissances vivantes déclarés après TIU varient de 88,9 à 100% [35,41,63,64,65,66].
Tableau 6 : Survie globale après transfusion intra-utérine.
N: nombre de transfusions; GA: âge gestationnel; IUT: transfusion intra-utérine; survie globale: taux de natalité vivante; IUST: transfusion utérine unique; IUET: Exsanguino-transfusion
intra-utérine; PCI: insertion du cordon placentaire.
Plusieurs groupes ont également étudié les résultats à long terme des enfants traités par transfusion intra-utérine avec un suivi allant de 6 mois à 6 ans [67,68]. Les résultats de neuro-développement de ces enfants sont normaux, même pour les enfants qui se sont initialement présentés avec un hydrops foetalis. Des déficits auditifs chez le nouveau-né ont été rapportés en association avec des taux élevés de bilirubine sérique [69,70]. Cependant, une étude de Janssens et al. [67] n'ont montré aucun problème auditif permanent chez les enfants traités par transfusion intra-utérine.
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L’anémie fœtale est une complication rare de la grossesse dont l’étiologie principale est l’allo-immunisation fœto-maternelle.
Non traitée, l’anémie fœtale peut entrainer une hépato-splénomégalie, une cardiomégalie, voire dans les cas extrêmes, une décompensation cardiaque avec éventuellement une anasarque fœtale voire même un décès in utero.
Le diagnostic échographique par mesure de la vitesse systolique maximale au niveau de l’artère cérébrale moyenne a révolutionné les méthodes de surveillance utilisées jusqu’à récemment. Toute situation à risque d’anémie fœtale doit conduire à un suivi répété de cette mesure. Elle a pour buts, d’une part, de détecter précocement l’apparition d’une anémie fœtale, afin d’intervenir avant la constitution d’une anasarque et, d’autre part, d’éviter des gestes invasifs dans les situations qui ne présentent pas de risque immédiat pour le fœtus.
La prise en charge des formes sévères et précoces repose sur les transfusions in utero. qui a complètement transformé le pronostic de cette pathologie, permettant d’éviter de nombreux décès in utero ainsi que les conséquences de la grande prématurité.
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Titre : TRANSFUSION IN UTERO DANS L’ALLO-IMMUNISATION FOETO-MATERNELLE ERYTHROCYTAIRE
Mots clés : allo-immunisation érythrocytaire, anémie fœtale, transfusion in utéro, anasarque fœtal
Title: INTRA- UTERINE BLOOD TRANSFUSION IN RED CELL ALLOIMMUNIZATION
Key words: red cell alloimmunization, fetal anemia, intra-uterin blood transfusion, fetal hydrops
Objectif : L’objet de ce travail était de réaliser un état des lieux des transfusions in utero (TIU) réalisées au sein de notre service.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective observationnelle portant sur l’ensemble des transfusions in utero réalisées pour anémie fœtale secondaire à une allo-immunisation Rh1 portant sur l’année 2019 au service de gynécologie et d’obstétrique de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat.
Résultats : Durant la période étudiée, 10 transfusions in utero ont été réalisées dans le cadre d’une allo-immunisation maternelle type RH1 chez 4 fœtus singletons.
L’allo-immunisation est survenue en l’absence de séro-prophylaxie chez 3 patientes. Les caractéristiques principales de notre population sont regroupées dans le Tableau1 . L’âge gestationnel lors de la première TIU variait de 19 SA à 30 SA, avec un terme moyen de 24,5 SA.
La médiane du nombre de réalisation de TIU par fœtus était de 2 .
Chez 1 fœtus, la TIU était réalisée avant 20 SA ayant nécessité la réalisation d’une TIU intra-péritonéale. Cette dernière a également été réalisé chez un fœtus dont le placenta était postérieur et dont l’accès au cordon était difficile.
Pour les autres fœtus, La ponction était réalisée préférentiellement au niveau de l’insertion placentaire du cordon ombilical. Par ailleurs, aucune ponction accidentelle d’une artère ombilicale n’est à signaler.
Dans notre étude, le taux de survie global était de 3/4 avec la survenue d’1 décès in utero secondaires à une TIU. Ce dernier survenant chez un fœtus présentant une anasarque associée à une anémie sévère ayant nécéssité la transfusion d’un volume de 100cc.
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Par ailleurs, on ne note pas d’autres complications, notamment aucun cas de bradycardie fœtale au cours du geste, ni de rupture prématurée des membranes ni d’accouchement prématuré dans les sept jours suivant la ponction.
Les résultats montrent que dans trois cas sur quatre, l’allo-immunisation survient en l’absence de séro-prophylaxie, alors qu’un risque évident était identifiable. Lorsqu’on observe ces histoires familiales, il est profondément regrettable de conclure que cela aurait pu être évité si la séro-prophylaxie anti-D avait été réalisée. Bien que rares, ces
allo-immunisations ne sont pas acceptables. Afin que la prévention soit réalisée de façon rigoureuse, il semble primordial de sensibiliser sages-femmes et médecins à ce problème.
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