Interrogatoire et examen clinique

 L’interrogatoire du patient va s’attacher à préciser : [54]  Les antécédents familiaux et personnels

 Les conditions de survenue de la fracture  Le caractère des douleurs et leur mode évolutif

53  L’examen clinique :

Il doit être complet, s’intéressant à l’état cutané, neurologique, hépato- digestif et endocrinien.

Il doit comporter la mesure régulière et soigneuse de la taille et l’évaluation de la cyphose. 4.2. Confirmer le diagnostic par des méthodes radiologique, densitométrique

et biologique

 Radiographie :

Les radiographies les plus utiles sont le cliché du bassin, de face, de la colonne vertébrale lombaire dorsale et la charnière dorsolombaire (siège du tassement vertébral). Il s’agit d’une méthode insuffisamment sensible pour déterminer la déminéralisation, cependant, elle reste l’outil indispensable du diagnostic des fractures ostéoporotiques, en particulier celles vertébrales asymptomatiques, ce qui modifie le pronostic et prévient un risque fracturaire ultérieur.

Il est donc recommandé [55] de réaliser des radiographies en cas de suspicion de fracture vertébrale récente ou ancienne et en particulier dans les circonstances suivantes : douleur vertébrale aiguë, diminution de la taille inexpliquée, modification de la courbure rachidienne d’apparition récente. Il est recommandé de réaliser une radiographie du rachis dorsal et/ou lombaire face et profil.

 Densitométrie osseuse : [56]

L'Ostéodensitométrie Osseuse plus communément appelée Densité Osseuse et plus scientifiquement Absorptiométrie Mono ou Bi-photonique est un examen médical qui permet de mesurer la densité de l'os, c’est-à-dire son contenu minéral, afin de déterminer ou de prévenir l'ostéoporose.

54

Le recours à cet examen s’inscrit dans deux démarches différentes :

- Une démarche de « prévention secondaire » : il y a déjà eu au moins une fracture, et il faut tout faire pour en éviter d’autres.

- Une démarche de « prévention primaire », de loin la plus intéressante et heureusement la plus fréquente, où la densitométrie osseuse permet le dépistage de la maladie ostéoporotique avant la survenue de fractures.

Cette méthode de mesure est actuellement la méthode de référence de façon incontestable. Elle repose sur la mesure de l’absorption des photons X qui dépend de la nature et de l’épaisseur du milieu osseux traversé. [56]

Cette technique reproductible permet de connaître de façon non invasive et fiable la quantité de minéral contenu dans une pièce osseuse et d’en déduire sa résistance ou sa fragilité. Les résultats sont exprimés en grammes d’hydroxyapatite/cm2.

Le principe de toutes les mesures de densitomètrie est l’application d'une loi physique simple : « Lorsqu'un faisceau d'énergie traverse un solide, une certaine quantité de cette énergie est absorbée. Cette absorption par le corps solide est d'autant plus grande que sa densité est élevée».

La densité minérale osseuse est exprimée de deux façons :

T score : unités d’écart-types entre la valeur du patient et le pic de densité minérale osseuse

c’est à dire la valeur moyenne d’adultes jeunes de même sexe.

Z score : unités d’écart-types entre la valeur du patient et la valeur moyenne des densités

minérales osseuses d’une population de même âge et de même sexe.

Quelle que soit la population de référence, elle doit être de même ethnie et de même région géographique. [57,58]

55

Les études épidémiologiques ont confirmé que le risque de fracture était étroitement corrélé à la densité minérale osseuse, [59] en effet, pour chaque diminution d’écart type, le risque fracturaire double. [60]

C’est le T score, qui a été choisi par l’OMS pour définir, chez la femme ménopausée, la normalité, l’ostépénie et l’ostéoporose, en prenant le col fémoral comme site de mesure de référence. Les machines commercialisées fournissent des données de référence pour différentes populations. Il n’existait pas de données de référence pour la population marocaine. De ce fait une courbe de normalité de la mesure de la DMO par DXA pour la population marocaine a étéréalisée et comparée aux populations occidentales (américaines et européennes) et arabes. [61]

L'OMS a proposé de classer l'échelle des diminutions de la densité osseuse en quatre niveaux :

Tableau I: Définition densitométrique de l'ostéoporose selon l'OMS. [62]

Catégories Définitions

- Normal T-score > -1

- Ostéopénie (déminéralisation osseuse modérée, sans manifestation clinique associée)

T-score compris entre -1 et -2.5

- Ostéoporose T-score < -2.5

- Ostéoporose fracturaire T-score < -2.5 associé à une ou plusieurs fractures de fragilité

Il faut souligner que ces valeurs diagnostiques ne sont pas des seuils de décision thérapeutique, mais que la découverte d'une densité osseuse basse doit obligatoirement conduire à une enquête étiologique.

56

 Les marqueurs biochimiques : [63, 64, 65, 66]

Il est vrai qu’ils ne peuvent pas se substituer à la densitométrie dans le diagnostic de l’ostéoporose, cependant, on leur a suggéré trois rôles importants :

 Examens complémentaires pour l’évaluation du risque fracturaire.  Sélection du traitement le plus adapté.

 Evaluation de l’efficacité du traitement.

Un marqueur biochimique est performant dans la mesure où il reflète fidèlement les activités du remodelage. Ce n’est pas le cas des dosages usuels :

Phosphatases alcalines, calciurie, hydroxyproline. De nouveaux marqueurs plus spécifiques sont aujourd’hui disponibles :

- Marqueurs sériques d’ostéoformation : ostéocalcine, isoenzyme osseuse de la phosphatase alcaline.

- Marqueurs urinaires de résorption osseuse : les molécules de pontage de collagène (pyridinoline et déoxypyridinoline libres et totales) et leurs formes associées à des peptides.

La plupart de ces méthodes sont aujourd’hui disponibles sur des méthodes automatisées de meilleure reproductibilité que les techniques manuelles et permettant la réalisation des dosages en grandes séries.

 Bilans biologiques : [67,68]

Chez la femme ménopausique : la vitesse de sédimentation – CRP (protéine inflammatoire) – hémogramme – électrophorèse des protéines sérique – créatininémie – calcémie – phosphatémie.

D’autres examens biologiques sont utiles en fonction du contexte clinique : dosage de vitamine D et PTH – cortisolurie des 24h.

57 4.3. Les patients explorés en priorité : [69]

La recherche d’une ostéoporose en dehors des fractures semble prioritaire dans les situations suivantes :

 Chez la femme avant 50 ans, recevant une corticothérapie, souffrant d’une anorexie mentale, d’une maladie alcoolique, dans les suites d’une transplantation d’organe ou dans le suivi d’une endocrinopathie.

 Chez la femme entre 50 et 75 ans, en cas de polyarthrite rhumatoïde, de corticothérapie ou d’intoxication alcoolique.

 Chez la femme après 75 ans, souvent carencée en calcium et en vitamine D, traitée par glucocorticoïdes, atteinte d’une maladie générale grave comme l’insuffisance rénale chronique, insuffisance respiratoire chronique ou maladie neurologique.