Interfaces entre le ventilateur et le patient :

Il existe trois voies d’abord pour administrer la jet ventilation en rapport avec la position du cathéter par rapport aux voies respiratoires : infra glottique, supra glottique et transtrachéale.

* la jet ventilation sous glottique :

C’est lorsque la sortie du jet cathéter est localisée au-dessous du niveau des cordes vocales dans la trachée. Il s'agit de la configuration standard pour la JV en chirurgie laryngée, mais c’est le cas également quand la JV est appliquée via une bronchoscopie rigide.

Généralement, un jet cathéter mince (1,5-2 mm de diamètre interne) est introduit dans les voies respiratoires et positionné avec son extrémité au milieu de la trachée.

Actuellement, un jet cathéter à double lumière Laserjet (Acutronic MS, Hirzel, Suisse) est disponible, son diamètre externe est de 4,0 mm et il est composé de tétrafluoréthylène (Téflon) non inflammable. Ce cathéter est généralement introduit de la même manière qu’une sonde d’intubation standard, par laryngoscopie directe. [36]

Cette approche présente plusieurs avantages. Tout d'abord, les voies respiratoires sont sécurisées quelles que soient les actions et l'équipement du chirurgien ; en particulier, la ventilation peut être installée avant que le laryngoscope en suspension soit en place et peut également être maintenu après son retrait (figure 28). Cela signifie que la JV peut être appliquée du début à la fin de l'anesthésie, sans qu'il soit nécessaire de recourir occasionnellement à d'autres méthodes de ventilation. Deuxièmement, l'efficacité de l'échange de gaz est plus élevée qu'avec les autres approches, parce que l'insufflation du gaz se produit profondément dans les voies respiratoires. [36]

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Toutefois, il existe un risque de piégeage d’air en cas de fermeture accidentelle de la voie d'évacuation des gaz (à moins que le cathéter ne soit placé à l'intérieur de la lumière d'un tube endotrachéale). Pour la même raison, cette technique est contre-indiquée en cas d'obstruction des voies aériennes supérieures. En principe, aucun cathéter ne devrait être introduit par un rétrécissement des voies respiratoires lorsque la section transversale restante pour l'expiration est inférieure à 50 % de la normale. Dans ces cas, le franchissement du rétrécissement n'est autorisé qu'avec un endoscope rigide (Figure 29) ; l’orifice du jet doit être maintenu à proximité du rétrécissement. [36]

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Figure 28: jet ventilation sous glottique avec un jet cathéter à double lumière, placé à l'extérieur du laryngoscope en suspension. [36]

Figure 29: Bronchoscope rigide relié à son extrémité proximale par un orifice latéral oblique à la ligne de jet du ventilateur. [36]

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* la jet ventilation supra glottique:

C’est lorsque l’orifice du jet est situé au-dessus du niveau des cordes vocales et que le flux d'air est dirigé vers la glotte. Pour ce faire, on utilise des laryngoscopes à suspension modifiés à canaux multiples (figure 30).

L'un des avantages de la JV supra glottique est que le larynx reste complètement libre d’intubation, offrant ainsi une visibilité et une accessibilité maximale pour le chirurgien. [36]

Un autre avantage c’est qu’il y a une plus grande sécurité contre les lésions pulmonaires, car l’orifice du jet est situé au-dessus d'une éventuelle obstruction. C’est le cas de la fermeture de la glotte après une diminution de la relaxation musculaire. Cette caractéristique fait de cette technologie le premier choix de la JV lors des obstructions des voies aériennes. [37]

En revanche, la JV supra glottique est moins efficace que la variante infra glottique, bien que cela puisse être partiellement compensé par des réglages de pression de travail (WP) plus élevés. [36]

Il est important que le flux d'air soit aligné axialement par rapport à la lumière ouverte des voies respiratoires. Le défaut d'alignement du laryngoscope à suspension rigide ou du jet cathéters entraîne une mauvaise ventilation. [38][39]

Un autre inconvénient de cette procédure est que la ventilation ne peut être installée qu'après que le laryngoscope en suspension ait été correctement positionné. Il en va de même pour la levée de l'anesthésie, lorsque la spatule est retirée à la fin de l'intervention chirurgicale. [36]

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On s'inquiète également du fait que des particules oncogènes ou infectieuses (p. ex. papillomes) peuvent être traînées distalement dans les voies respiratoires. Cette hypothèse est plausible, mais une telle complication n'a pas encore été observée ou démontrée. [36]

Finalement, il existe un risque de distension gastrique avec l'air entraîné et la vibration et les mouvements des cordes vocales sont beaucoup plus présents que lors de la JV sous glottique. [38]

Figure 30: JV supra glottique à travers une lumière dédiée d'un laryngoscope à suspension. [36]

* La jet ventilation transtrachéale :

Dans cette configuration l'insufflation de gaz est effectuée par l'intermédiaire d'un cathéter transtrachéal. Il s'agit d'un cathéter court, très étroit (1,0 mm de diamètre interne) et à lumière unique, qui traverse la peau et le ligament cricothyroïdien (ou l'espace sous le cricoïde et au-dessus du premier cartilage trachéal). L'extrémité du cathéter est alignée axialement et dirigée vers le bas dans la région sous-glottique de la trachée (figure 31). [36]

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Cette technique peut être appliquée dans les cas de laryngoscopie difficile ou impossible. Pour cette raison, la JV transtrachéale convient comme technique d'oxygénation de sauvetage dans le scénario dit " ne peut pas intuber - ne peut pas ventiler " ou dans les cas d'asphyxie imminente [40]. Certains centres appliquent même la JV transtrachéale dans les interventions électives. [41] [42] [43]

Cependant, L'emplacement du cathéter transtrachéal est difficile et peut présenter de graves complications ; par conséquent, cette technique devrait être utilisée dans un mode strictement standardisé par les utilisateurs qui ont pratiqué d'abord sur des mannequins ou des cadavres. [36]

Il est absolument essentiel qu’une sortie non obstruée pour l'écoulement de l’air via le larynx et la cavité buccale soit présente. Si l'obstruction causale des voies respiratoires est si importante qu'il y a risque de sur expansion pulmonaire, la JV transtrachéale ne doit pas être utilisée, à moins qu'une incision de libération supplémentaire dans la trachée est faite. [36]

Parce que l'indication (la menace d'asphyxie) et les contre-indications (obstruction sévère des voies respiratoires) pour cette méthode sont proches l'un de l'autre, et la distinction est basée plus ou moins sur la sévérité de la sténose, cette technique est principalement considérée comme une mesure de dernier recours dans les situations d'urgence, et doit être effectuée par des utilisateurs expérimentés seulement [44].

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Figure 31: Jet ventilation transtrachéale via canule de Ravussin. [36]