III GÉNÉRALITÉS ET FINALITÉS
B. Interactions médicamenteuses et effets secondaires potentiels associés à l’usage de drogues injectables
Il est important de réduire au minimum toutes les interactions médicamenteuses et les effets secondaires des traitements anti-VIH. La survenue de complications risque de conduire à une interruption prématurée du traitement, en particulier si le patient n’est pas très convaincu de son utilité (chapitre XV, Tableau 10, Annexes 8 et 11).
Les interactions médicamenteuses possibles sont nombreuses entre les ARV et les opioïdes, notamment avec la méthadone. La diminution de la concentration plasmatique de la méthadone est particulièrement inquiétante, car elle risque d’entraîner des symptômes de sevrage aux opioïdes (en cas de co-administration avec ABC, NVP, EFZ, RTV et NFV) ; l’adaptation posologique de la méthadone peut alors être nécessaire. La co-administration des ARV et de la méthadone risque également d’entraîner une augmentation des concentrations plasmatiques des ARV (avec ZDV) ou de diminuer la biodisponibilité des ARV, comme on l’a observé avec ddI, se traduisant par des manifestations cliniques ; là encore il faut parfois modifier la posologie. Le maintien de concentrations plasmatiques au niveau thérapeutique est encore un sujet de recherche et n’est pas à prendre en considération en situation de ressources limitées.
Dans certains pays la buprénorphine est de plus en plus utilisée comme traitement de substitution dans la dépendance aux opioïdes. Cependant, ses interactions avec les traitements anti-VIH sont mal connues ou mal documentées et par conséquent une surveillance attentive s’impose jusqu’à ce que des informations complémentaires soient disponibles.
La rifampicine, souvent prescrite dans la prise en charge de la tuberculose, est un inducteur des enzymes hépatiques et entraîne un syndrome de sevrage aux opioïdes, en particulier chez les utilisateurs de drogues intraveineuses des programmes de substitution traités quotidiennement par la méthadone.
La dose de méthadone doit alors être augmentée avant l’administration de la rifampicine et l’augmentation maintenue aussi longtemps que dure le traitement par la rifampicine, voire prolongée d’un mois après l’arrêt de la rifampicine.
Il importe également de ne pas méconnaître les propriétés analgésiques importantes des opioïdes, susceptibles de masquer les symptômes précoces des effets secondaires graves du traitement anti-VIH, neuropathie périphérique et pancréatite par exemple. Tous les symptômes rapportés par les utilisateurs de drogues intraveineuses évoquant de tels effets secondaires seront soigneusement évalués.
79 C. Infection à VIH chez les utilisateurs de drogues intraveineuses et
santé publique
Quelle que soit la situation du pays, il est important que les utilisateurs de drogues intraveineuses atteints d’infection à VIH aient les moyens de prévenir la contamination de leurs partenaires sexuels et des autres groupes de toxicomanes IV. On ne négligera pas non plus le fait que, très souvent, les utilisateurs de drogues intraveineuses sont impliqués dans le commerce du sexe, et qu’il faut mettre l’accent sur le risque de transmission sexuelle du VIH. Quand les utilisateurs de drogues intraveineuses ont accès aux traitements anti-VIH, on évaluera en fonction des besoins l’intérêt de la fourniture de matériel d’injection stérile, de préservatifs et d’autres moyens de réduction de la transmission de l’infection à VIH.
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XIV. OBSERVANCE DU TRAITEMENT
I
l est bien connu que l’observance détermine le succès du traitement antirétroviral13. Le non-respect du traitement peut conduire à l’échec virologique, à l’apparition d’une résistance du virus au médicament, puis à l’échec immunologique et clinique90, 189-209. L’observance du traitement est facilitée par l’utilisation de schémas thérapeutiques simplifiés et bien tolérés, comportant un nombre de comprimés aussi faible que possible, administrés en deux prises maximum par jour. Avant la mise en route du traitement, il est indispensable de conseiller le patient soigneusement, ce qui généralement demande un effort coordonné des médecins, des infirmières et des autres soignants. Le traitement antirétroviral ne doit pas être institué lors de la première visite. Il est capital de ménager une période d’éducation et de préparation pour maximiser l’observance, laquelle sera surveillée sans interruption une fois le traitement démarré.Dans les pays développés, il s’est avéré difficile de définir une méthode de surveillance de l’observance simple et efficace applicable à toutes les situations. L’évaluation par les médecins apparaît systématiquement comme la méthode la moins bonne. Le comptage des comprimés est utile au plan quantitatif mais est sujet à erreurs et à manipulations. En ambulatoire, les questionnaires renseignés par le patient et validés s’avèrent un outil de surveillance de l’observance particulièrement fiable et facile à mettre en place210, 211.
Un outil unique n’est toutefois pas utilisable dans toutes les régions ni toutes les cultures, et chaque pays et/ou centre devra donc pour évaluer et surveiller l’observance mettre au point un questionnaire bref et culturellement approprié destiné au patient. Certains sites pourraient vouloir introduire le traitement sous surveillance directe (DOT) avec l’aide des soignants ou de la famille. Quand il existe un programme de traitement antituberculeux cette solution peut être envisagée bien que la durée illimitée du TAR pose la question de la pérennité de cette approche, dans la mesure où le traitement de la tuberculose a lui une durée limitée. Il conviendra d’évaluer des modèles innovants comme le recours au DOT pendant une période initiale d’entraînement des patients. Cependant, l’attention portée à l’observance ne doit pas se relâcher et son renforcement doit être constant tout au long du traitement antirétroviral, formant une composante essentielle du succès des programmes de traitement et devant faire partie intégrante des programmes spécifiques au pays.
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XV. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL
Pour évaluer l’efficacité d’une telle intervention et garantir son innocuité, il importe de procéder à une évaluation préalable et de surveiller sans interruption le TAR. En situation de ressources limitées, il faut donc choisir les tests de base indispensables. L’infection à VIH est présumée documentée par un test positif de recherche des anticorps anti-VIH chez tous les patients de 18 mois et plus (concernant l’enfant de moins de 18 mois consulter le chapitre XI).