L’articulation du coude peut porter jusqu’à 25 mL à 80° (42).
Les surfaces articulaires du coude sont parmi les plus congruentes des articulations de l’organisme, ce qui contribue à la grande stabilité du coude. Beaucoup d’études cadavériques ont étudié la contribution dans la stabilité des surfaces articulaires par rapport aux ligaments collatéraux. Au regard de ces études cadavériques, il est maintenant connu qu’en l’absence de fractures péri- articulaire, la plupart des luxations du coude peut être traitée orthopédiquement sans récidive ni instabilité (43) (3). Et dans la majorité de ces luxations, les ligaments collatéraux latéraux et médiaux sont déchirés. Une articulation congruente et intacte est suffisante pour apporter une stabilité clinique dans la plupart des cas. Cela est renforcé par l’étude cadavérique de An et Morrey montrant que la résistance au déplacement, la torsion, et les contraintes axiales en flexion et extension est inversement proportionnelle aux excisions proximales de l’ulna (44).
Morrey et An (25) ont étudié la contribution de chacune des structures
stabilisatrices du coude en réalisant des sections progressives et en enregistrant les charges de résistance obtenues, avec un déplacement constant de 2 à 5° sur un modèle de coude cadavérique pour lesquels seuls les ligaments et capsule articulaire ont été conservés.
En extension, la capsule antérieure permet une résistance à la distraction à 85% des tissus mous (5% pour le LCU et 5% pour le LCR) alors que le ligament collatéral médial assume cette fonction à 78% en flexion à 90°, avec une part très faible de 8% pour la capsule articulaire et 10% pour le LCR.
La stabilité en valgus est, en extension, équitablement répartie entre le LCU, la capsule antérieure, et la part osseuse de l’articulation.
A 90° de flexion, la contribution de la capsule antérieure est absorbée par le LCU qui permet à lui seul 55% de la stabilité du coude en valgus.
La stabilité du coude en varus et en extension est liée à 55% à la part osseuse articulaire, à 32% à la capsule articulaire et à 14% au LCR.
En flexion à 90°, seulement 9% du LCR est responsable de la stabilité en varus, avec 13% pour la capsule articulaire, et le reste de la stabilité appartenant à la part osseuse articulaire à 75%.
Figure 33 : Dispositif suivi électromagnétique des charges produites permettant des stress en
valgus-varus durant des simulations de mobilisation en flexion et extension (BF Morrey)
Afin de déterminer le rôle de la tête radiale, Morrey (23) a réalisé le même modèle d’étude à travers ses travaux biomécaniques en étudiant l’implication du LCU et de la tête radiale.
Il a ainsi pu montrer que la résistance primaire au valgus passe par le LCU. Avec un LCU intact, la tête radiale n’offre aucune résistance complémentaire au valgus significative. Une lésion isolée de la tête radiale n’entraîne pas d’instabilité en valgus tant que le LCU est intègre.
En revanche, si ce LCU est rompu, alors la tête radiale apporte une résistance significative au stress en valgus. Cet important résultat a permis de caractériser la tête radiale comme stabilisateur secondaire alors que le LCU est un stabilisateur primaire lors de contraintes en valgus. Ainsi une section du LCU (faisceau antérieur et postérieur) occasionne une décoaptation de seulement 6 à 8° tant que la tête radiale est intacte. Dès qu’elle est fracturée, le coude devient instable et se subluxe en valgus.
Hotchkiss (45) a montré que la tête radiale contribue à 30% de la stabilité en valgus avec un LCU intact.
Figure 34 : Courbes des forces de déplacement démontrant la contribution relative des éléments de stabilité du coude
en extension (A) et en flexion (B)(B. F. Morrey) [67]
La tête radiale est particulièrement importante dans les cas de fracture associée de la tête radiale avec la coronoïde comme montré dans une étude cadavérique où les 2 étaient fracturés et une subluxation apparaissait alors que les ligaments étaient intacts. Seul un remplacement de la tête radiale pouvait stabiliser le coude (46) (47). Une restauration anatomique de la taille de la tête radiale est un point crucial pour restaurer la stabilité et éviter d’altérer la cinématique ulno- trochléaire et ainsi éviter d’altérer le cartilage du capitulum. Avec une longueur radiale excessive, l’ulna se porte en varus et rotation externe, alors avec une longueur insuffisante, l’ulna se porte en valgus et rotation interne (48). Même une fracture peut mener à de telles conséquences en lésant une partie de la tête radiale. Shukla et al ont démontré qu’une fracture impliquant seulement 30% de la surface articulaire de la tête radiale réduit de 80% les forces de subluxation, même si le fragment est fixé avec une dépression de 2 mm ou une angulation de 30°, cela étant du à la perte présumée du mécanisme compression-concavité (49).
Figure 35 : Résultats de l’étude biomécanique de Morrey et al permettant d’évaluer la contribution de
la stabilité en valgus du coude de la tête radiale et du ligament collatéral ulnaire ou LCU. Le rôle stabilisateur de la tête radiale dans le Contrainte en
valgus avec un LCU intact et une tête radiale sectionnée ayant un petit effet sur la stabilité du
coude A, alors que la section du LCM avec l’absence de tête radiale entraine un déplacement
marqué en valgus B. LCUA : faisceau antérieur LCUB : faisceau postérieur (B.F. Morrey)
articulaire du coude dans la stabilité du coude en réalisant une série de section de l’ulna proximal. Les résistances au stress en valgus, tant en extension qu’à 90° de flexion, sont prises en charge de 75 à 85% par la moitié proximale de la cavité sigmoïde alors que le stress en varus est pris en charge premièrement par sa moitié distale avec la partie articulaire de la coronoïde autant en extension (67%) qu’en flexion (60%) (44).
Le processus
coronoïde a un rôle central dans la stabilité du coude. Des sections progressives de la coronoïde rendent le coude progressivement instable.
Jusqu’à 50% restant de coronoïde, le coude reste stable à 70° de flexion et cela même si la tête radiale est sectionnée (50). 60% de la facette antéro-médiale de la coronoïde n’est pas supportée par la métaphyse ulnaire la plaçant ainsi à haut risque de fracture, surtout dans les luxations rotatoires postéro-médiales.
L’ostéosynthèse des fractures de la coronoïde est une part importante du traitement chirurgical et doit être considérée comme une composant nécessaire des éléments à réparer pour maximiser la stabilité et le seuil de réparation étant fixé à 40 à 50% dans les cas de fracture isolée et aux vues des études biomécaniques (38) mais ce seuil peut être abaissé à 10 à 15% en fonction des lésions concomitantes et de leur accessibilité.
Figure 36 : Sections progressives de l’ulna étudiée dans différents modes de stabilité
montrant une décroissance linéaire de la stabilité combinée aux sections progressives
de l’olécrane en extension et à 90° (B.F. Morrey).