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Voies d’abord chirurgicales (94)

1. Voie de Kaplan

C’est la voie d’abord la plus fréquemment utilisée pour les fractures isolées de la TR, spécifiquement celles intéressant sa moitié antérieure sans traumatisme associé du complexe ligamentaire latéral.

L’incision cutanée mesure 4 cm et part de l’épicondyle latéral vers le tubercule de Lister du radius distal. Elle doit accès ainsi à l’intervalle entre le muscle extensor carpi radialis brevis et l’extensor digitorum. Le travail de dissection doit pouvoir exposer plus en profondeur, l’intervalle entre le muscle extensor carpi radialis brevis et le supinator. Les fibres de ce dernier sont obliques par rapport au muscle extensor carpi radialis brevis. L’accès à la TR est obtenu en détachant la partie proximale de l’origine du supinator. La capsule est incisée

postérieur se déplacera ainsi médialement par rapport à l’espace de travail. L’utilisation d’écarteurs de Hohmann devra être évitée au niveau du col du radius pour protéger le nerf.

2. Voie de Kocher

Cette voie d’abord utilise l’intervalle entre le muscle anconéus et le muscle extensor carpi ulnaris. Cette voie d’abord permet une extension proximale sûre car l’extensor carpi ulnaris (ECU) protège le nerf radial. Dans cette voie d’abord, il faut être prudent sur l’exposition du complexe ligamentaire latéral.

Figure 69 : La voie d’abord de Kaplan : a) Vue superficielle de l’avant-bras proximal. La ligne d’incision se trouve entre le muscle extensor

carpi radialis brevis et le muscle extensor digitorum.

b) Il est nécessaire d’élever et rétracter le muscle extensor carpi radialis brevis afin d’exposer le

muscle supinator.

c) Incision du ligament annulaire, de la capsule articulaire et de l’origine du muscle supinator. 1 muscle extensor carpi radialis brevis / 2 muscle

extensor digitorum / 3 muscle supinator / 4 nerf interosseux postérieur, branche du nerf radial / 5

instabilité du coude et pour les fracture du capitulum sans comminution significative ou extension médiale.

L’intervalle entre le muscle anconeus et l’ECU peut être identifié par la palpation du plan postérieur vers le plan antérieur. L’identification de la berge antérieure de l’anconeus montrera l’intervalle de travail. Dans cet intervalle, on retrouve très fréquemment une fine bande de tissu graisseux. A ce niveau, la capsule articulaire et les ligaments sont incisés pour accéder à l’articulation. Les fibres du LCL doivent être individualisés de l’épicondyle latéral vers la crête supinatrice de l’ulna afin d’être respectées lors de l’ouverture de la capsule. On peut ouvrir la capsule au bord antérieure du plan ligamentaire de manière sûre si ce dernier est intact. Si le ligament est arraché, il sera alors repéré disséqué et marqué pour pouvoir être réinséré en fin d’intervention.

En cas de fracture épicondylienne, cette approche n’est pas forcément nécessaire, en revanche elle le devient en cas de fracture du capitulum avec extension métaphysaire. Cette voie d’abord permet alors une extension proximale qui permettra une meilleure visualisation de la réduction et l’orientation des vis surtout si elles sont insérées de manière antéro-postérieur. Si elles doivent être insérées de postérieur en antérieur, alors le muscle anconeus et le triceps seront libérés médialement.

Figure 71 : Voie de Kocher étendue :

a) Incision en proximal entre le muscles triceps et l’origine supra-

épicondylienne du brachio-radialis (BR) et le muscle extensor carpi radialis longus (ECRL).

b) L’écartement de ces masses musculaires donne accès à la colonne latérale de l’humérus distal.

c) Détachement du LCL et de l’origine commune des muscles extenseurs donnant accès à l’articulation radio-condylienne.

1 Muscle anconeus / 2 Muscle ECU / 3 Muscle triceps / 4 Muscles BR-ECRL / 5 Colonne latérale de l’humérus distal / 6 Col du radius / 7 TR / 8 Origine commune des extenseurs / 9 Capitulum

En cas de fracture associée de la coronoïde, la réparation se fera de l’intérieur vers l’extérieur en commençant par la réparation de la coronoïde, puis celle de la TR, voire du capitulum et se terminera par la réparation des ligaments ainsi que de l’insertion des muscles BR-ECRL.

3. La voie de l’intervalle du Flexor Carpi Ulnaris

(FCU)

passent également des perforantes dans l’intervalle entre l’anconeus et l’ECU.

b) Incision de l’aponévrose superficielle et rétraction des deux muscles. c) Ouverture de la capsule antérieure

jusqu’au ligament collatéral latéral ulnaire. Exposition du col et de la tête radiale.

1 Anconeus muscle / 2 ECU muscle / 3 muscle supinator 4 / col du radius / 5 tête du radius

Cette voie d’abord utilise l’intervalle entre le chef huméral et le chef ulnaire du FCU. Le nerf ulnaire est présent dans cet intervalle et est en relation direct avec le LCU. Son identification et sa protection sont nécessaires. Dans quelques cas, le nerf ulnaire doit être complètement libéré pour travailler en sûreté. A la fin de la procédure, le nerf peut être laissé en place ou bien transposé antérieurement en fonction de sa tendance à se subluxer.

Pour une exposition optimal articulaire, l’opérateur doit repérer le tubercule ulnaire à la palpation. Le chef huméral du FCU est « splité » ou divisé longitudinalement jusqu’à l’os et au tubercule ulnaire en distalité.

L’exposition se fera vers la profondeur au bistouri froid de manière parallèle à l’os jusqu’à retrouver l’insertion du LCU sur le tubercule ulnaire qu’il est nécessaire de respecter. Le plan de dissection laisse en avant le FCU et en arrière le LCU. Le muscle brachialis pourra être vu au plan profond de la dissection avec ses fibres s’insérant distalement sur la coronoïde avec une angulation de 60°. La dissection se poursuit vers l’épicondyle jusqu’à observer la capsule articulaire. La capsule est incisée dans le même plan que le LCU et antérieurement à celui-ci, exposant ainsi l’articulation huméro-ulnaire. Une extension de l’abord pourra se faire proximalement en élevant la capsule articulaire jusqu’à l’épicondyle médial.

Figure 73 : La voie de l’intervalle du FCU : a) abord profond, on peut voir le LCU, le processus coronoïde, le muscle brachialis. b) Incision de la capsule antérieure jusqu’au ligament collatéral ulnaire (LCU). Identification

du tubercule ulnaire, de l’articulation huméro-ulnaire et du muscle Brachialis.

1Nerf MABC / 2 nerf ulnaire / 3 chef huméral du FCU / 4 chef ulnaire du FCU / 5 intervalle du FCU (arcade d’Osborne) / 6 Branche motrice du chef huméral et ulnaire du FCU / 7 ligament collatéral ulnaire / 8 tubercule ulnaire / Muscle brachialis / 9 articulation huméro-ulnaire.

4. Voie d’abord olécranienne

Pour les fractures de Monteggia ou les fractures trans-olécraniennes, la voie d’abord est postérieure médiane. La peau est incisée et la dissection en profondeur du muscle se fera jusqu’à l’os. Cette voie médiane permet une extension latérale et médiale en fonction des fractures associées. Le nerf ulnaire devra également être identifié et repéré en cas d’abord médial. L’opérateur pourra profiter de l’abord créé par le foyer de fracture pour réaliser les gestes d’ostéosynthèse de la TR ou encore de la coronoïde avant de fixer l’olécrane.