Dans l’étude de Garagiola et al., l’implant court (4.75 x 7 mm) mis en place au niveau du scaffold d’HA synthétique était ostéointégré à la radiographie de contrôle à 3 mois (19). 6 mois après leur mise en charge, la résorption osseuse péri-implantaire de 9 implants placés dans une allogreffe d’os congelé et lyophilisé était de 1,69 mm 3,31 mm et 1,64 1,22 mm à 12 mois soit des valeurs proches de celles observées autour d’implants placés au niveau d’un tissu osseux non greffé (27). A un an, l’intégration esthétique et fonctionnelle de la restauration implanto-portée sur 4 implants posés sur une xénogreffe Biocoral® était jugée correcte dans l’étude de Figliuzzi et al. (40). Schlee et al. ont noté une bonne intégration des 3 implants un an après leur pose avec une stabilité du niveau osseux de l’allogreffe d’os congelé et lyophilisé (45). Deux ans après la chirurgie d’augmentation osseuse, Mangano et al. (2014) ont décrit des taux de survie implantaire de 100% pour 10 implants placés au niveau d’une
38 xénogreffe corallienne (42). 2 ans après leur mise en charge, le taux de survie de 19 implants mis en place après élévation sinusienne par voie latérale et xénogreffe corallienne était de 100% avec une résorption osseuse péri-implantaire physiologique (41).
5 CONCLUSION
Lors de toute procédure chirurgicale, le succès d’une greffe osseuse quelle que soit son origine va dépendre entre autres de sa coaptation optimale au site receveur. Plus la surface de contact entre greffon et hôte sera importante, plus la revascularisation du greffon sera rapide et importante. Classiquement, le praticien procède en bouche à l’adaptation des bords du greffon sur le site opératoire le jour de l’intervention. Or, cette phase d’ajustage est opérateur dépendant, chronophage et constitue une période à risque de contamination du greffon. En effet, la complication la plus fréquente après implantation de greffons allogéniques est l’infection du greffon (3,39,49). Celle-ci survient généralement à la suite d’une exposition du greffon lors de la phase de cicatrisation ou à la suite d’une contamination au moment de l’adaptation des contours. Pour cette raison, plus la durée d’adaptation du greffon est réduite, plus le risque infectieux est faible (64).
Au cours des dernières années, l’application clinique des techniques de CFAO en chirurgie dentaire s’est largement développée. La réalisation de greffes osseuses sur mesure adaptées manuellement sur modèle résine imprimé 3D ou issues d’une CFAO additive ou soustractive permet d’augmenter la précision de l’adaptation (29) et de diminuer le temps opératoire tout en évitant la morbidité inhérente à un prélèvement d’os autogène.
Ces procédures donnent des résultats similaires aux greffes osseuses conventionnelles avec des taux de survie implantaire à 2 ans comparables (41).
Actuellement, peu d’études sont recensées sur le sujet. Mangano et al. (2013) décrivent le premier cas de greffon osseux sur mesure dans une élévation sinusienne (41). Rasperini et al. font état du premier cas de scaffold sur mesure dans le traitement d’un défaut osseux parodontal (33) et Saijo et al. (2009) présentent la première fabrication par impression par jet d’encre d’un greffon sur mesure de TCP (20).
Les études sélectionnées dans notre travail comportaient des échantillons de taille limitée et le recul clinique était faible. Des études cliniques contrôlées avec des échantillons plus nombreux seraient nécessaires pour comparer greffes osseuses autogènes et allogènes conventionnelles et greffons osseux sur mesure.
39
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44
LISTE DES ABREVIATIONS
ANSM : Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des produits de santé BMPs : Bone Morphogenetic Proteins
CFAO : Conception et Fabrication Assistée par Ordinateur CAO : Conception Assistée par Ordinateur
DFDBA : Demineralized Freeze Dried Bone Allograft DICOM : Digital Imaging and COmmunications in Medicine DCPD : Di-Calcium Phosphate Dihydrate
FAO : Fabrication Assistée par Ordinateur FFBA : Fresh-Frozen Bone Allograft FDBA : Freeze Dried Bone Allograft GOM : Greffons Osseux sur Mesure HA : hydroxyapatite
hBMSCs : human Bone Marrow Stromal Cells HU : Hounsfield Unit
LDM : Low temperature Deposition Manufacturing PDGF : Platelet-Derived Growth Factor
PRP : Plasma Riche en Plaquettes PTFE : PolyTétraFluoroEthylène rh : recombinant human
45
INDEX DES TABLEAUX ET ILLUSTRATIONS
Figure 1 : Conception 3D du greffon : cortico-spongieux maxillaire, spongieux mandibulaire d’après (26)
Figure 2 : Processus d’usinage d’un bloc allogénique d’après (27) Figure 3 : Les différentes techniques d’impression 3D d’après (34)
Figure 4 : Adaptation manuelle sur modèle résine imprimé 3D d’après (35)
Figure 5 : Comparaison réplique en résine imprimée 3D et GOM d’HA synthétique d’après (28)
Figure 6 : Fixation d’un GOM mandibulaire d’après (27) Figure 7 : Flow chart
Figure 8 : Coupe histologique au niveau d’une allogreffe d’os délipidé déprotéinisé à 8 mois : A, présence d’ostéoblastes (flèches) au contact avec de l’os nouvellement formé (étoiles). B, os nouvellement formé avec ostéocytes vivants (flèches) au niveau des lacunes d’après (37)
Tableau I : Adaptation manuelle du greffon sur modèle résine imprimé 3D Tableau II (1) : Fabrication CFAO soustractive : usinage
Tableau II (2) : Fabrication CFAO soustractive : usinage Tableau II (3) : Fabrication CFAO soustractive : usinage Tableau III : Fabrication CFAO additive
46 Discipline : Chirurgie Orale
Les greffons osseux sur mesure en Chirurgie pré-implantaire : revue
systématique de la littérature
Résumé : Les pertes osseuses alvéolaires sont très fréquentes en chirurgie orale. Leur correction représente un véritable défi pour restaurer esthétique et fonction. Les techniques conventionnelles font appel à des greffons osseux adaptés manuellement au site receveur. Pour diminuer la durée opératoire, le risque infectieux et limiter le caractère opérateur dépendant liés à leur mise en forme, les procédés de CFAO permettent l’élaboration de greffons osseux sur mesure. Ces blocs osseux naturels ou synthétiques sont adaptés manuellement sur modèles résines imprimés 3D ou préfabriqués par CFAO additive ou soustractive.
L’objectif de ce travail était de présenter à travers une revue systématique de la littérature les applications cliniques, les méthodes utilisées et les résultats des greffons osseux sur mesure dans les techniques chirurgicales d’augmentation osseuse en phase pré-implantaire en chirurgie orale.
Les études incluses montraient une grande précision de l’ajustage avec des résorptions osseuses et des taux de survie implantaire comparables aux greffons traditionnels.
Ces résultats prometteurs sont à nuancer par le faible nombre d’études, des échantillons de petite taille et un faible recul clinique.
Mots clés : augmentation osseuse alvéolaire, conception et fabrication assistées par ordinateur, greffe osseuse, régénération osseuse
Custom made bone grafts in pre-implant Surgery: systematic review
Summary : Alveolar bone losses are frequent in the field of oral surgery. Their correction presents a real challenge to restore aesthetics and function. Conventional techniques use bone grafts that are shaped manually to the recipient site.
In order to reduce surgical time, risk infection and limit the operator dependence in relation to their shaping, CAD-CAM procedures can create custom made bone grafts. These natural or synthetic bone blocks are customized manually on 3D printed resin models or prefabricated by additive or subtractive CAD-CAM.
The aim of this work was to present through a literature review the clinical applications, methods and results regarding custom made bone grafts in alveolar ridge reconstructions during the pre-implant phase in oral surgery.
Studies included showed great adjustment precision with alveolar bone resorptions and implant survival rates similar to traditional bone grafts.
These encouraging results have to be qualified by the low number of studies, small samples and poor clinical follow-up.
Keywords : alveolar ridge augmentation, computer aided design – computer aided manufacturing, bone graft, bone regeneration
Université de Bordeaux – Collège des Sciences de la Santé UFR des Sciences Odontologiques
16-20 Cours de la Marne 33082 BORDEAUX CEDEX