4.3.1 Type - Sévérité
Plus de la moitié des défauts osseux (57%) étaient mixtes, ce qui montre bien le souhait des auteurs d’étudier les bénéfices de cette thérapeutique dans des cas complexes : classe V et VI de la classification de Cawood et Howell (4).
La perte osseuse verticale était mesurée dans le sens vertical à 10 mm en région symphysaire dans l’étude de Mangano et al. (2015) (25). Dans deux autres études, la hauteur osseuse résiduelle était de 5,7 mm au-dessus du nerf alvéolaire inférieur (40) et de 2 à 5 mm en dessous du plancher du sinus maxillaire (41). Dans le sens horizontal, la largeur de crête mandibulaire était de 1,85 mm à 6 mm du foramen mentonnier dans l’étude de Jacotti et al. (2014) (3) et Moret et al. décrivaient un cas avec une crête en lame de couteau (9).
31 4.3.2 Localisation
La majorité des greffons ont été implantés au maxillaire : 51 contre 27 à la mandibule. Or, les études montrent des taux de complications supérieurs pour les greffes osseuses mandibulaires (49) notamment en région postérieure (50). Les explications pourraient être une vascularisation moindre et une manipulation plus délicate des lambeaux pour refermer le site sans tension en fin d’intervention.
4.4 Nature du greffon
En 1996, la conférence de consensus de Boston sur le sinus lift s’est intéressée aux résultats cliniques et radiographiques à 5 ans de 2997 implants en fonction du type de greffon utilisé. Il s’agissait de greffons conventionnels de type autogreffe, allogreffe, xénogreffe ou greffe alloplastique ne faisant pas intervenir de procédé de CFAO. Les auteurs ont observé des taux de survie implantaire similaires quelle que soit l’origine du greffon et ont conclu qu’il était impossible d’affirmer avec certitude qu’un matériau était supérieur à un autre (51).
4.4.1 Autogreffes
Dans les grandes reconstructions osseuses, la nécessité d’un volume osseux important implique un prélèvement extra oral iliaque ou pariétal. Mais outre la morbidité liée à ce type de procédure, la résorption osseuse peut aller jusqu’à 40% du volume osseux implanté après greffe en apposition d’un bloc osseux autogène en région mandibulaire postérieure (5,6).
4.4.2 Allogreffes
Dans une étude réalisée sur 48 implants posés auprès de 31 patients, Schlee et al. ont montré des taux de succès similaires à 4 ans entre autogreffes et allogreffes conventionnelles et une satisfaction significativement supérieure des patients ayant bénéficié d’une allogreffe (52). Dans une étude comparant différents types de greffons conventionnels de type allogreffe FDBA, autogreffe iliaque ou symphysaire et os natif non greffé, Al-Abedalla et al. ont observé une absence de différence significative concernant le niveau de la résorption osseuse et les taux de survie implantaire à 2-3 ans de 721 implants (53). Enfin, il a été démontré qu’il n’y avait pas de différence entre greffe autogène et allogreffe traditionnelles sur une période d’une année si ce n’est une cicatrisation précoce au bout de deux semaines pour la première (54).
Parmi les allogreffes recensées dans notre travail, seules des greffes d’os délipidé déprotéinisé ou d’os congelé et lyophilisé ont été utilisées. En France, seule la première famille a l’autorisation de l’ANSM (9). Aucune étude n’a employé d’os déminéralisé et lyophilisé
32 probablement du fait de ses propriétés mécaniques moindres liées à la déminéralisation de ces matériaux.
4.4.3 Xénogreffes
Les bons résultats de l’intégration osseuse du greffon sur mesure d’origine équine de l’étude de Pistilli et al. (2013) sont à nuancer. En effet, les auteurs font état des résultats défavorables d’une enquête multicentrique rétrospective conduite par Felice et al. qui ont observé des taux d’échecs supérieurs à 50% et des infections survenant chez 25% des greffons traditionnels d’origine équine implantés (43). Malheureusement, cette étude n’a pas été publiée.
4.4.4 Matériaux synthétiques
D’après Colombier et al., une interface directe os - HA peut être observée autour des scaffolds d’HA dense mais la majorité du matériau est entourée de tissu fibreux contrairement à ce qui peut être observé avec le TCP (55) ou avec l’HA poreuse (19). Le β-TCP présente une résorption plus rapide par rapport à l’HA. Dans de petits défauts, la cicatrisation osseuse sera donc plus rapide en cas d’utilisation de β-TCP. Au niveau de grands défauts, la résorption rapide du β-TCP ne pouvant être comblée à temps par l’os nouvellement formé, l’HA sera indiquée de préférence (19). Les scaffolds en polymères ou en bioverres présentent une perte de résistance en 1 à 2 mois d’où la nécessité d’une régénération osseuse avant ce délai et d’une indication dans les défauts osseux de taille limitée et ne subissant pas des contraintes élevées (22).
En ce qui concerne la porosité, plus elle augmente, plus l’ostéoconduction augmente mais plus la résistance mécanique diminue (19).
4.4.5 Substituts osseux associés à des facteurs de croissance
L’utilisation clinique des facteurs de croissance est essentiellement limitée par les problèmes de cinétique de libération après implantation. En effet, la méthode d’administration nécessite la mise en place directe sur le site chirurgical. Les résultats sont plus prometteurs quand les facteurs de croissance sont combinés à un substrat ou un scaffold permettant une libération contrôlée dans le temps. Les réglementations des autorités de santé vont déterminer leurs indications ; c’est le rapport coût/bénéfice qui définira finalement leur utilisation clinique (18).
Mangano et al. (2015) préconisent la mise en place de PRP au contact du site receveur (25). Le PRGF permet de délivrer un ensemble de protéines et de facteurs de croissance qui favorisent la régénération osseuse (25). Le PDGF possède une action stimulante sur la réparation de fractures en activant la multiplication ostéoblastique et permet de raccourcir la
33 durée de la néoformation osseuse. Pour certains auteurs, la libération de BMPs lors de la déminéralisation des allogreffes d’os congelé déminéralisé leur confère un potentiel d’ostéoinduction (7).
4.5 Conception Assistée par Ordinateur
Classiquement, après acquisition et reconstruction 3D de la zone d’intérêt, la conception du greffon est réalisée sur le modèle anatomique virtuel à l’aide d’un logiciel d’infographie tridimensionnelle (3,9,19,25,27,33,38-,42,44,45).
Une autre méthode consiste, après reconstruction 3D, à fabriquer par impression par jet d’encre (20,47) ou par stéréolithographie (43) une réplique en plâtre (20,47) ou en résine (43) du maxillaire et/ou de la mandibule sur laquelle le greffon est modélisé manuellement sous la forme d’un wax up radio-opaque. Deux possibilités s’offrent alors au praticien à ce stade. La première option est la polymérisation du wax up pour obtenir un greffon sur mesure en résine qui sera transmis au laboratoire de CFAO (43). La deuxième option est la réalisation d’un examen d’imagerie 3D wax up en place sur le modèle imprimé 3D. Le fichier ainsi obtenu est ensuite transmis à un logiciel d’infographie pour affiner les contours du greffon et concevoir l’architecture interne avant de passer à l’étape de fabrication (20,47).
Les avantages de cette méthode sont une modélisation réalisée par le praticien sur un modèle anatomique réel et non virtuel permettant la prise en compte de l’asymétrie du visage et facilitant la communication entre le praticien et le centre de CFAO.