1.1. Généralités :
L’Insuffisance Rénale Chronique (IRC) est définie par une diminution durable du Débit de Filtration Glomérulaire (DFG inférieur à 60 ml/min/1,73m²), avec augmentation de la créatininémie et de l'urée sanguine (urémie), par diminution de la clairance de la créatinine en rapport avec une réduction permanente et définitive du nombre des néphrons fonctionnels. Elle est dite chronique lorsqu’elle est présente depuis au moins deux (2) mois [5].
L'insuffisance rénale chronique terminale constitue le stade ultime et se caractérise par un ensemble de signes cliniques et d’anomalies humorales qui constituent le syndrome urémique : l’hypertension artérielle réfractaire au traitement pharmacologique, l’hyperhydratation globale avec œdèmes, l’acidose métabolique, la rétention de substances telles que l’urée, la créatinine, le potassium, etc. Un grand nombre de maladies peuvent être à l’origine de l’IRCT, comme l’hypertension artérielle, le diabète, les glomérulopathies primitives, les néphropathies infectieuses ou les néphropathies médicamenteuses et toxiques (lithium, AINS, paracétamol, ciclosporine, produits de contraste iodé, etc.).
La vitesse de progression de l΄IRC est très variable. Elle dépend essentiellement [6]:
Du potentiel évolutif de la maladie initiale et de l’efficacité ou non des thérapeutiques à visées étiologiques ;
de la qualité du traitement néphroprotecteur débuté à un stade précoce ; des facteurs génétiques et environnementaux.
L’Insuffisance Rénale Chronique Terminale (IRCT) est définie par un débit de filtration <15 ml/min/1,73 m². C’est un synonyme de « mort rénale» avec la nécessité vitale de recourir à une technique de suppléance de la fonction rénale. Ainsi, la dialyse et la transplantation sont les interventions médicales les plus apparentes de l΄IRCT [7].
L’insuffisance rénale chronique est souvent méconnue et découverte au stade terminal ce qui explique le taux élevé des nouveaux cas nécessitant d’emblée le recours à la dialyse.
En effet, plusieurs études ont montré qu’une prise en charge néphrologique tardive des maladies rénales réduisait le bénéfice des mesures préventives et du diagnostic étiologique [8].
L’IRCT nécessite pour assurer la survie du patient, la mise en œuvre de techniques de suppléance de la fonction rénale. Hormis quelques cas où le premier traitement de suppléance est la greffe (greffe préemptive), le traitement de première intention est l’épuration extra-rénale, parmi lesquelles on a : l'hémodialyse conventionnelle, l’hémodiafiltration et la dialyse péritonéale.
1.2. Classification de l’insuffisance rénale chronique
La fonction rénale, corrélée au nombre de néphrons fonctionnels, décline progressivement avec l'âge. Elle peut être surveillée par une évaluation de la fonction glomérulaire à partir de la créatinine sérique, à l’aide d’équations (formules CKD-EPI et MDRD simplifié) ou par la clairance de la créatinine (formule de Cockcroft et Gault). Selon la recommandation de la HAS de 2012 [9], l'équation CKD-EPI présente les meilleures performances pour le diagnostic et le suivi de l’IRC d’une population adulte. Il s'agit cependant d'une estimation du DFG, dont la validité n'est pas assurée chez les patients âgés de plus de 75ans, et/ou présentant un poids extrême ou des variations de la masse musculaire, et/ou recevant une alimentation pauvre en protéines animales ou dénutris.
Le stade de maladie rénale chronique est défini à partir du DFG estimé et de la présence de marqueurs d’atteinte rénale (tableau 1). Le stade 3 d’insuffisance rénale modérée intègre deux niveaux de sévérité (stade 3A et 3B).
Figure 1: Classification des stades d’évolution de la maladie rénale chronique
L’évolution de l’IRC d’un stade à un autre se fait de façon progressive et silencieuse, ce qui explique le nombre important de patients qui arrivent au stade terminal nécessitant par la suite un traitement de suppléance.
D’après les données épidémiologiques américaines, rapportées par les recommandations du KDIGO [10], environ 0,4 % de la population adulte générale présente une Maladie Rénale Chronique(MRC) de stade 4, et 0,1 % une MRC de stade 5 (soit 1 patient sur 4 qui évolue vers le stade 5).
Cette classification souligne l’importance du dépistage précoce des maladies rénales et l’intérêt de la surveillance à une période débutante pour plonger le délai de passage au stade d’insuffisance rénale terminale.
1.3. Données épidémiologiques :
L’IRCT est devenue un problème majeur de santé publique dans de nombreux pays, dont le Maroc. L’épidémiologie a profondément été modifiée au cours de la dernière décennie
et se caractérise par une augmentation continue de l’incidence et de la prévalence de l’IRCT au Maroc.
Le Maroc a mis en place en 2005, le registre Maroc-Greffe-Dialyse« MAGREDIAL » des traitements de suppléance de l’IRCT qui se déploie progressivement sur l’ensemble du territoire. L’enquête sur la maladie rénale au Maroc en 2011 avait fourni également des données sur la fréquence dans la population générale de l’hypertension artérielle (16,7%) et du diabète (13,8%) [11]. En comparaison à ceux retrouvés dans certains pays du nord comme la France, où la prévalence de l’hypertension artérielle et du diabète étaient respectivement de 31% en 2007 [12] et 5% en 2008 [13].
1.3.1. La prévalence
Le nombre de personne recevant un traitement de suppléance par dialyse en 2005 était estimé à 4845 patient (1809 en public, 319 en semi public, 2692 en privé et 25 au niveau du secteur militaire), soit une prévalence de 162 IRCT traitées par million d’habitants (pmh)[14]. A la même période, elle était estimée à 513pmh en France, 1217 pmh aux USA et 1570pmh au Japon. Il existe des variations régionales des taux bruts de prévalence qui persistent après ajustement sur la structure d’âge et de sexe de la population. Dans les régions périphériques du Royaume, elle ne dépassait pas 100pmh, alors qu’elle était supérieure à 250 pmh dans le centre du pays.
Graphique 1: Nombre de cas prévalent traités selon les régions de Maroc
En 2008, la prévalence de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) traité a été estimée par une étude menée par Pr Benghanem Gharbi M.[11] à 197.8 pmh. Dans le rapport annuel du MAGREDIAL (2009), la prévalence brute de l’IRCT a été estimée à 267,1 pmh pour quatre régions du Maroc Grand Casablanca (GC), Rabat Salé Zemmour Zaer (RSZZ), Gharb Chrarda Bni Hssee (GCBH) et Tanger Tétouan (TT) ; Et en 2010 à 335,79 pmh par Pr. C.Couchaud et Pr.Bnghanem gharbi M.[15], puis de 805 pmh en 2017, soit une progression moyenne de 80pmh/an.
Graphique
1.3.2. L’incidence
Selon les premiers résultats du registre MAGREDIAL, l’incidence de l’IRCT se situerait entre 100 et 150 patients par million d’habitants c'est
arriveraient chaque année au stade terminal de la MRC .En Afrique du Nord, l’incidence rapportée variait selon le pays de 74 à 200 pmh
1.4. Etiologies de l’insuffisance
Les causes des maladies rénales peuvent être très variées. Certaines causes sont héréditaires alors que d’autres sont acquises ou se développent avec l’âge. Connaitre la cause d’une insuffisance rénale est primordiale car
stopper l’évolution de la maladie.
insuffisance rénale chez un diabétique, un hypertendu, une personne âgée ou chez quelqu’un qui présente des troubles urinaires.
162
0 0
0
200
400
600
800
1000
2
0
0
5
2
0
0
6
2
0
0
7
Graphique 2 : Evolution de la prévalence en HD (pmh)
L’incidence
Selon les premiers résultats du registre MAGREDIAL, l’incidence de l’IRCT se situerait entre 100 et 150 patients par million d’habitants c'est-à-dire, plus de 3000 m
arriveraient chaque année au stade terminal de la MRC .En Afrique du Nord, l’incidence rapportée variait selon le pays de 74 à 200 pmh [11].