Le principal objectif de la thérapie antirétrovirale (TAR) est de prévenir la morbidité et la mortalité associées au VIH. Cet objectif est atteint en utilisant une TAR efficace pour atteindre et maintenir une charge virale en dessous des seuils de détection des tests disponibles. La suppression virale durable améliore la fonction immunitaire et la qualité de vie globale, réduit le risque de complications définissant et non-définissant le SIDA, et permet aux personnes vivant avec le VIH de vivre une durée de vie proche de celle des personnes sans VIH.[394]
Un autre objectif de la TAR est de réduire le risque de transmission du VIH aux partenaires sexuels et aux nourrissons nés de personnes vivant avec le VIH. Des taux plasmatiques élevés d'ARN du VIH sont un facteur de risque majeur de transmission du VIH ; une TAR efficace peut réduire à la fois la virémie et le risque de transmission du VIH aux partenaires sexuels et prévenir la transmission périnatale. la utilisation accrue des TAR favorisant des taux de
suppression virale élevés pourrait réduire l'incidence du VIH et, éventuellement, la prévalence du VIH au niveau de la population.[362], [395]–[403]
Le report de la TAR jusqu'à la baisse du nombre de CD4 expose les personnes vivant avec le VIH à la fois à des conditions définissant le SIDA et à certaines conditions graves non liées au SIDA. En outre, l'ampleur de la récupération de CD4 est directement corrélée avec le nombre de CD4 au début de la TAR. Par conséquent, de nombreuses personnes qui commencent un traitement avec un nombre de CD4 <350 cellules/mm3 n'atteignent pas un nombre de CD4> 500 cellules/mm3 après jusqu'à 10 ans de traitement antirétroviral, et leur espérance de vie est plus courte que celles qui ont commencé le traitement à des taux de CD4 plus élevés.[404]– [406]
La TAR est recommandée pour toutes les personnes vivant avec le VIH afin de réduire la morbidité et la mortalité associées à l'infection par le VIH et de prévenir la transmission du VIH aux partenaires sexuels et aux nourrissons. Le TAR doit être initié dès que possible après le diagnostic de VIH. Lors de l'initiation du TAR, il est important d'éduquer les patients sur les objectifs et les avantages de la TAR et d'identifier et de surmonter les obstacles à l'engagement et à l'observance du traitement. Les patients doivent également comprendre que les TAR actuellement disponible ne guérissent pas le VIH. Pour améliorer et maintenir la fonction immunologique et maintenir la suppression virale, le TAR doit être poursuivi indéfiniment sans interruption. L'initiation précoce du TAR est particulièrement importante pour les patients atteints d'affections définissant le SIDA, ceux atteints d'une infection aiguë ou récente par le VIH et les femmes enceintes ; le retard du traitement dans ces sous-populations a été associé à des risques élevés de morbidité, de mortalité et de transmission du VIH.[407]
La rapidité de mise en place du traitement efficace (concept de début de traitement le jour même du diagnostic) a donné des résultats controversés. Des études réalisés en Amérique du nord et en Afrique sub-saharienne montre que l’initiation du traitement le jours même est bénéfique tandis que des études réalisés en Europes montrent que l’initiation du traitement le jours même est associé à un taux très élevé des abondons thérapeutiques a 1 an.[407]
• Grossesse ;
• Conditions définissant le SIDA, telles que la démence associée au VIH et les tumeurs malignes associées au SIDA ;
• Infections opportunistes d’installation aiguë, telles que la méningite cryptococcique et tuberculeuse (un bref retard dans l'initiation du TAR peut être justifié en raison du risque de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) grave) et la pneumonie à Pneumocystis jiroveci vu que l’initiation précoce de la TAR est associée à une augmentation de la survie ;
• Numération de CD4 très faible (<200 cellules/mm3) ;
• Néphropathie associée au VIH ;
• Infection aigue à VIH / stade précoce de la maladie ;
• Co-infection VIH / hépatite B ;
• Co-infection VIH / hépatite C.
L'initiation du TAR dans le cadre d'une infection opportuniste aiguë associée au SIDA ou d'une tumeur maligne peut améliorer la fonction immunitaire et potentiellement améliorer le succès du traitement spécifique, mais des facteurs importants sont à considérer lors de l'initiation de la TAR dans ces situations. :
• Lorsqu'il n'existe aucun traitement efficace pour l'infection opportuniste (par exemple, cryptosporidiose, microsporidiose, leucoencéphalopathie multifocale progressive) la TAR peut être le seul traitement qui peut améliorer la fonction immunitaire et les résultats cliniques et elle doit être instauré sans délai chez ces patients.
• Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (SIRI) : pour certaines infections opportunistes, comme la méningite cryptococcique et tuberculeuse, l'initiation immédiate de la TAR peut augmenter le risque de SIRI grave. Un bref délai avant le début du TAR peut être justifié. Après l'initiation du TAR, le patient doit être étroitement surveillé pour détecter les signes et symptômes associés à IRIS.[409]– [412]
• En cas de tuberculose non méningée l'initiation de la TAR pendant le traitement de la tuberculose confère un avantage de survie significatif ; par conséquent, le traitement
antirétroviral doit être initié conformément aux recommandations de la co-infection tuberculose / VIH.[413]–[417]
• Pour les patients atteints de sarcome cutané léger à modéré de Kaposi : l’initiation rapide de la TAR seul sans chimiothérapie a été associée à une amélioration des lésions cutanées du sarcome de Kaposi, même si une progression transitoire initiale des lésions du sarcome de Kaposi en tant que manifestation de SIRI peut également se produire.
• Pour les patients atteints de tumeurs malignes nécessitant une chimiothérapie :
o Un diagnostic de tumeur maligne ne doit pas retarder le début du TAR, ni le début du traitement par TAR pour le cancer.
o Bien qu'une présentation de type IRIS du lymphome non hodgkinien après l'initiation du TAR ait été décrite, la suppression virale médiée par le TAR est associée à une survie plus longue chez les personnes sous traitement pour un lymphome lié au SIDA.[418], [419]
o Les interactions médicamenteuses doivent être prises en compte lors de la sélection du TAR, car il existe un potentiel d'interactions significatives entre les agents chimio thérapeutiques et certains médicaments antirétroviraux (en particulier certains régimes boostés au ritonavir ou boostés au cobicistat). Chez les autres patients on peut retarder l'initiation de la TAR à court terme afin de résoudre les problèmes médicaux, psychiatriques ou socioéconomiques concomitants qui peuvent empêcher l'adhésion réussie au TAR.[408]
Le choix d’une TAR initiale dépend des facteurs liés au patient comme la charge virale et le statut socio-économique et les résultats de l’évaluation initiale, de la présence de certaines conditions comme des comorbidités associés et la grossesse, et la disponibilité d’un régime thérapeutique specifique.
Les schémas initiaux recommandés pour la plupart des personnes vivant avec le VIH sont ceux dont l'efficacité virologique durable est démontrée, les profils de tolérabilité et de toxicité favorables et la facilité d'utilisation mais d’autres schémas plus adaptés à des situations particulières sont disponibles [420] :
• Bictégravir / ténofovir alafénamide / emtricitabine
• Dolutégravir / abacavir / lamivudine - uniquement pour les individus négatifs pour HLA-B * 5701 et sans co-infection chronique par le virus de l'hépatite B
• Dolutégravir plus (emtricitabine ou lamivudine) plus (ténofovir alafénamide ou fumarate de ténofovir disoproxil)
• Dolutégravir / lamivudine sauf pour les personnes dont l'ARN du VIH> 500 000 copies / ml, la co-infection par le VHB ou chez qui le TAR doit commencer avant que les résultats des tests de résistance génotypique du VIH pour la transcriptase inverse ou les tests du VHB ne soient disponibles.
• Raltégravir plus (emtricitabine ou lamivudine) plus (ténofovir alafénamide [TAF] ou
ténofovir disoproxil fumarate [TDF])
Après l'initiation d'une TAR efficace, la réduction de la charge virale en dessous des limites de détection se produit généralement dans les 12 à 24 premières semaines de traitement. Les prédicteurs du succès virologique sont les suivants : virémie de base diminuée ; Haute puissance du régime ARV ; Tolérance du régime ; Commodité du régime ; et excellente adhérence au régime.