Information médicale

Elles concernent le blessé : son identité, son groupage sanguin, l’histoire du traumatisme, le diagnostic lésionnel, le bilan des fonctions neurologique, circulatoire, et respiratoire et la réponse aux traitements effectués. Il est impératif de se faire préciser la suspicion de lésions occultes. L’évolutivité attendue et les besoins spécifiques pour l’évacuation : tel blessé ne réclame que du confort et de l’analgésie tandis que tel autre est déjà sous assistance

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respiratoire et sous anesthésie générale. Les coordonnées des hôpitaux d’origine et de destination et des médecins demandeur et receveur sont également notifiées.

4. Le matériel

Le médecin transporteur est le responsable des équipements de surveillance et de traitement qu’il juge nécessaires à l’EVASAN et doit personnellement en vérifier la composition et le fonctionnement avant le départ. La constitution des lots de matériel est conditionnée par l’état du blessé, le type d’aéronef et la durée réelle de l’EVASAN : à la durée théorique du vol il faut ajouter celle de l’embarquement, du débarquement, des transferts en ambulance, des escales et des retards. Les équipements doivent être en mesure de poursuivre les traitements et la surveillance en cours, et également de faire face aux besoins d’un blessé dont l’état clinique n’est plus celui qui était annoncé, ou qui va présenter une complication inattendue. La prévision du pire doit cependant être conciliée avec la restriction de poids et de volume requises dans l’aéronef.

L’équipement minimal recommandé par la société française d’anesthésie-réanimation pour les transports médicalisés inter-hospitaliers est la base de constitutions des lots ⁸⁸. L’évacuation par voie requiert aérienne cependant des précautions particulières ⁸⁹

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53 a. Plan quantitatif

Seul l'oxygène homologue aéronautique présente sous forme gazeuse dans des cylindres (capacité : 1 410, 2 160, 3 150 L) est autorisé à L’embarquement dans un aéronef. Ces cylindres lourds et volumineux placés dans un caisson thermo moulé antichoc, sont équipés de détendeurs de raccords et de tuyaux spécifiques différents de ceux habituellement utilisés. Les cylindres de forte capacité sont destinés à rester dans l’avion. Les petits étant réservés aux transbordements.

L’importance des bouteilles d’oxygène aéronautique s’est révélée lors de l’explosion de bonbonnes d’oxygène contenu dans la soute du vol d’un avion de la compagnie australienne le 25 Juillet 2008 dont le fuselage avait été troué à 8800 mètres d’altitudes obligeant ainsi le pilote à atterrir en urgence.

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- Les appareils de monitorage dont l'indication est large dans un aéronef, sont de préférence compacts, miniaturisés, multiparamétriques à affichage frontal et munis de mémoires, d'une imprimante et d’alarmes sonores mais également optiques. Une alimentation mixte (secteur 220 V et accumulateurs charges) est nécessaire. Tous les matériels électriques doivent être sûrs pour éviter des courants de fuite et des interférences électromagnétiques susceptibles de perturber l'avionique de bord.

- L'utilisation d'un capnographe miniaturisé est une aide appréciable pour corriger la ventilation minute en altitude, vérifier la bonne position de l'intubation et dépister un débranchement. Un filtre échangeur de chaleur et d'humidité est par ailleurs indispensable pour un blessé ventilé.

-Le défibrillateur est utilisable dans un avion, sous réserve des règles habituelles de sécurité (8siah). . Le défibrillateur doit être semi automatique avec batterie en Lithium.

- Les dispositifs de secours sont indispensables pour pallier une panne de respirateur pneumatique ou d'aspirateur électrique (insufflateur manuel auto remplisseur, aspirateur à pied).

-Des longues prises d'air d'altitude, permettant d'égaliser la pression de l'air du flacon avec celle de la cabine, sont nécessaires pour le bon fonctionnement des perfusions en flacon de verre, mais l'emport de solutés en flaconnage plastique souple en dispense. Des crochets en « S » sont nécessaires pour fixer les perfusions au plafond de l'aéronef. La faible hauteur sous plafond requiert des dispositifs de perfusion sans gravité (manchon à lamelles métalliques).

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- Les automates portables de laboratoire (ionogramme, gazométrie) ne sont utiles que pour des EVASAN sur longue distance ou lors de prise en charge dans un pays dépourvu d'infrastructure médicale.

- Le matériel doit être conditionné dans des contenants de dimension réduite, facilement portables (poignées et épaulières) et déployables dans un espace réduit

L'emport de morphiniques, pourtant indispensable, est susceptible de créer des difficultés au passage de frontières.

-Le recours a civière-barquette rigide permet une fixation très rapide sur les dossiers rabattus de trois sièges d'avion. Sa grande longueur ne permet pas toujours son chargement dans des petits avions. Des sangles sont à prévoir pour fixer blessé, civière et équipements.

-L'EVASAN d'un brule ou d'un enfant demandent des lots spécifiques.

-En évacuation sur longue distance. Les « petits » matériels ne doivent pas manquer pour l'hygiène, les pansements, le recueil des déchets.

- Enfin, d'éventuels concentrés érythrocytaires sont transportés en respectant la chaîne du froid (contenant isotherme): les documents d’hémo vigilance ne doivent pas être oubliés.

b. Plan qualitatif

La règle est de se munir de suffisamment de matériels pour éviter une rupture du niveau de soins et de surveillance requis. C'est pour une EVASAN en hélicoptère que la quantité de matériel embarqué doit être évaluée au plus juste en se basant sur l'utile et l'indispensable.

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Pour un transport lointain le médecin transporteur doit très attentivement veiller à une large autonomie en oxygène, en alimentation électrique et en médicaments. Pour estimer le besoin en oxygène. il est nécessaire de tenir compte autant de la ventilation du blessé que de la consommation propre de chaque type de respirateur pneumatique utilisant l'oxygène comme énergie motrice. En pratique. Il est conseillé de prévoir le stock d'oxygène sur la base de 10 L/min chez un adulte et d'y ajouter 3 heures supplémentaires de sécurité lors d'un vol en avion.

Les progrès techniques de ces dernières années permettent d’utiliser en vol des respirateurs de transport à étalonnage automatique suivant l’altitude cabine, autorisant différents modes ventilatoires en volume comme en pression avec des pressions expiratoires positives (PEP) jusqu’à 20 cmH2O.

Ces respirateurs sont connectés à des bouteilles d’oxygène agréées pour l’aéronautique seules autorisées en avion ³⁹.

Les avions sont sanitaires comme le FALCON comprend 07 lots de matériels intégrés :

-Un lot respiratoire contenant de l’oxygène aéronautique gazeux de 3000

litres pour un poids de 19 kg, du matériel d’oxygénation et d’intubation ainsi qu’un système de ventilation avec respirateur, un ballon insufflateur, un saturomètre, un capnographe, des filtres humidificateurs.

- Un lot circulatoire contenant un système de perfusion contre la gravité, des solutés de remplissage dans des poches en plastique, des pousses seringue électriques, des dispositifs d’abord veineux, un système d’autotransfusion ainsi que des glacières ou des réfrigérateurs contenant des produits sanguins. Il y a

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aussi un système de monitorage miniaturisé, un défibrillateur semi-automatique, un échographe portable (TITAN)

- Un lot électrique contenant, des automates de laboratoire miniaturisés de type EPOC avec des cassettes permettant d’avoir un ionogramme sanguin, une lactatémie, une gazométrie sanguine, une glycémie pour pouvoir adapter la thérapeutique même à bord de l’aéronef, un Hemocue® pour avoir un chiffre d’hémoglobine mais il n’y a pas possibilité de réaliser une NFS, un bilan de coagulation ou une troponine. Il contient aussi un thermomètre et un appareil de chauffage.

- Un lot de contention avec des matelas coquilles, des sangles, des attelles, des colliers cervicaux et des civières.

- Un lot de drainage et aspiration avec un aspirateur de mucosités, une SNG, une sonde urinaire, un drain thoracique, une valve de Heimlich, une poche à urine stérile, un générateur de vide.

- Un lot hygiène avec des sacs poubelles, des bassins, un urinal, des couches, des containers à aiguille, des draps et des couvertures à usage unique.

- Un lot médicament contenant nécessairement les principales drogues d’urgence, des produits anesthésiques, des antalgiques dont les morphiniques, des antibiotiques

Ci-dessous, le matériel disponible au sein du Unités fonctionnelle de réanimation des brûlés Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V Rabat :

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1 Moniteur de surveillance multiparamétriques 220 volt et 12 volt type Nelcor 4000 :

- Module ECG

- Module SpO2

- Module Pression non invasive

- Module de la température

-Moniteur de surveillance de la capnographie

1Aspirateur de mucosité 220 volt et 12 volt et batterie d’autonomie

1Aspirateur de mucosité manuelle avec pistolet

1 pousse seringue électrique double voie 220 volt et 12 volt + batterie avec 9 heures d’autonomie

5 obus d’oxygène de 10 m3/aviation/homoplogué aéronautique

4 obus de 1 m3 avec leur mannodétendeurs et raccord de sortie d’oxygène aviation

8 Couvertures de survie jetables

1 matelas coquille

4 insufflateurs en sillicone aoutoclavable

1 Défibrillateur semi-automatique ZOOL AED PLUS

1 Scoop en aluminium radio-transparent avec système de fixation de la tête

1 Barquette-civière non cassable

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60 2 Atelles des 4 membres

2 Atelles de traction pour fémur et pour humérus

Sangles avec clippage identique aux ceintures de sécurité aviation

1 Oxymètres à pile

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Photo 14: Modules de Réanimation pour Patients à Haute Elongation d’Evacuation (MORPHEE) blessé lourd (à gauche), module blessé léger (à droite) ⁸⁶

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62 V. LE POLYTRAUMATISE

Un traumatisé grave est un patient qui présente au moins une lésion menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, ou bien dont le mécanisme et/ou la violence du traumatisme laissent penser que de telles lésions peuvent exister ⁴⁰. Les objectifs principaux de la prise en charge pré hospitalière sont de stabiliser les fonctions vitales du blessé chaque fois que nécessaire et/ou possible, et d’évaluer rapidement les lésions et leurs priorités thérapeutiques pour orienter le blessé vers la structure hospitalière la plus adaptée à sa prise en charge définitive. Au cours de la phase pré hospitalière, il faut avoir la mesure du temps qui passe afin d’éviter de retarder le traitement définitif des lésions (chirurgical ou par radiologie interventionnelle) qui n’a lieu qu’à l’hôpital. Tout geste pré hospitalier doit donc faire l’objet d’une évaluation du rapport bénéfice/risque pour s’inscrire dans une stratégie globale de prise en charge et d’orientation sur une structure adéquate. Ces gestes thérapeutiques doivent être réalisés par des professionnels parfaitement aguerris évitant ainsi de surajouter au traumatisme initial des lésions iatrogènes. En traumatologie grave, la formation médicale continue des différents acteurs apparaît alors comme un élément important.

1. Physiopathologie

En pratique civile, la plupart des traumatismes sont liés au choc entre un mobile en mouvement et un obstacle fixe :

• accident en véhicule à moteur (automobile ou deux-roues) ; •agression avec un objet contondant ;

•chute d’un lieu élevé ;

• accident entre deux mobiles en mouvement (collision entre deux véhicules) ;

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• piéton heurté par un véhicule à moteur ou deux-roues.

Le choc direct avec compression et la décélération sont les deux principaux mécanismes lésionnels lors des traumatismes non pénétrants. Les lésions observées sont très différentes en fonction de la vélocité du traumatisme. On distingue ainsi les traumatismes de basse vélocité (compression, agression avec un objet contondant) et de haute vélocité (accident de véhicule à moteur, chute d’un lieu élevé, accident du travail). Enfin peuvent se surajouter des lésions par traumatisme thermique (brûlures), barométrique (blast) voire très exceptionnellement chimique ou par radiations ionisantes (accident lors du transport d’isotopes).