2-2 -1 Infections du tractus génial inférieur chez l’homme 2-2 -1-1 Urétrite non gonococcique
L’urétrite est une inflammation de l’urètre, le plus souvent d’origine infectieuse, sexuellement transmise, se manifeste dans 50 % des cas environ par un écoulement urétral qui peut être purulent, mucopurulent, séreux, voire hémorragique.
Figure 27: Inflammation de l’urètre chez l’homme [121]
L’urétrite est définie par des critères cytologiques : présence d’au moins dix polynucléaires neutrophiles sur le culot de centrifugation du premier jet d’urines qui est un examen très sensible, ou présence d’au moins cinq polynucléaires neutrophiles sur le frottis urétral.
Cette définition cytologique est d’une très grande spécificité, en particulier en cas d’urétrite sans écoulement et permet d’éliminer les autres pathologies urétrales sauf les infections
urinaires avec pyurie qui posent un problème de diagnostic différentiel, mais dans ce cas, les polynucléaires sont également présents dans les urines de fin de miction. En pratique, un écoulement urétral chez un adulte traduit toujours une urétrite, mis à part les
exceptionnelles urétrorragies et spermatorrhées.
M. genitalium est le second agent des urétrites non gonococciques (entre 15 % et 30 des cas)
après C. trachomatis [122], la présence d’un écoulement n’est retrouvée que dans moins de 50 % des cas. Il s’agit le plus souvent d’un écoulement clair, modéré et intermittent.
Figure 28 : Écoulements urétral aspect blanchâtre d’une infection à UNG [123]
Le problème des infections à M. genitalium est la fréquence élevée du portage asymptomatique, estimé à 3 % [ 124], favorisant la diffusion dans la population générale avec un risque chez la femme de complications sur le haut appareil génital, notamment son implication dans les stérilités tubaires.
Le dépistage et le traitement des UNG chez des hommes asymptomatiques sont donc essentiels afin d’éviter la stérilité tubaire des partenaires féminines.
Les anomalies les plus fréquemment ressenties en cas d'urétrite sont Sensation de brûlure au moment d’uriner
Ecoulement clair ou purulent qui apparaît spontanément, indépendamment, de l’émission d’urine ou de l’éjaculation, pendant plusieurs jours, cet écoulement, peut s’estomper de lui-même puis recommencer
Sensation de brûlure ou de démangeaison au bout du pénis, au niveau du méat urétral Douleurs dans les testicules
Figure 29: Méat rouge en cas d’urétrite [125]
Figure 30 : Urétrite Subaiguë chez l’homme [126] Évolution et complications possibles
En l’absence de traitement, il existe un risque de complications locales comme l’épididymite, la prostatite ou l’inflammation de l’anus (proctite).
Dans certains cas il existe un risque que l’infection se dissémine dans le sang et touche ainsi les articulations.
Une infection non traitée peut parfois conduire à la stérilité, sans traitement, l’homme reste porteur de la bactérie et peut contaminer ses partenaires.
2-2 -2 Infections du tractus génital supérieur chez l’Homme
Les prostatites et épididymites sont des pathologies fréquentes et épidémiologique ment liées.
Les épididymites correspondent à une inflammation de l’épididyme. Elles peuvent être la complication directe d’une prostatite aiguë bactérienne.
2-2 -2 -1 Prostatites [127]
La prostate est un carrefour anatomique entre les voies urinaires et les voies génitales de l’homme.
Toute prostatite peut donc être la conséquence d’une contamination bactérienne de l’urètre, mais aussi d’une infection de tout l’appareil urinaire (vessie, uretères, reins).
Figure 31: Anatomie de l’appareil génital masculin montrant une prostate [128]
Il s’agit d’une infection d’une prostate normale ou adénomateuse, la symptomatologie est parfois trompeuse, les manifestations sont aigues ou chroniques.
La prostatite chronique est une inflammation chronique de la prostate parfois consécutive à plusieurs poussées de prostatite aiguë,
La prostatite chronique peut également s'installer progressivement sans cause retrouvée parfois, elle accompagne un rétrécissement du canal de l'urètre ou d'une infection chronique de ce canal, souvent causée par des germes à transmission sexuelle.
M. genitalium n’est que très rarement responsable de prostatite aiguë, il s’agit le plus souvent d’une prostatite satellite d’une infection urinaire.
Mécanismes [129]
La voie essentielle de contamination prostatique est canalaire, les germes colonisent l’urètre puis secondairement les canaux prostatiques pour atteindre les acinis prostatiques.
La réaction inflammatoire générée entraîne la formation de micro abcès prostatiques qui peuvent par confluence aboutir à la formation d’un abcès prostatique clinique.
A l’examen, le toucher rectal est douloureux : la douleur est diffuse ou localisé, pour certains patients la douleur est soulagée par l'éjaculation.
Seul le toucher rectal retrouvant une douleur à la palpation de la prostate évoque le diagnostic.
Tableau XIV : Symptômes des prostatites [130 ]
Prostatite aiguë
◦ Syndrome septique avec fièvre, frissons ◦ Douleur pelvienne
◦ Difficultés de miction
Le tableau clinique peut évoquer une pyélonéphrite aiguë. Le toucher rectal doit être évité.
Prostatite chronique
Douleur continue intermittente Inguinale Lombaire Périnéale Pénienne Scrotale Testiculaire
Symptômes urinaires irritatifs ou obstructifs Diminution de la force du jet
Dysurie Pollakiurie
Douleur à l'éjaculation
Émission de gouttes après la miction Dysfonction érectile
2-2 -2 -2 Orchiépididymite
Il s’agit en fait, de la seule véritable urgence en vénéréologie masculine, de diagnostic très facile devant une grosse bourse unilatérale, rouge, chaude, douloureuse avec fièvre.
Le contexte peut être évocateur en cas de signes urétraux, en particulier un écoulement urétral ou une urétrite récente.
Le seul diagnostic différentiel important est la torsion aiguë du testicule (extrême urgence chirurgicale) survenant, en principe dans un contexte d’apyrexie.
Dans ce cas, la douleur est d’apparition brutale et touche l’ensemble du contenu scrotal alors que dans l’épididymite, la douleur est classiquement progressive et localisée à l’épididyme tuméfié.
2-2 -2 -3 Épididymite
Figure 33: Appareil génital masculin montrant un épididyme [132]
L'épididyme est le collecteur situé au-dessus et en arrière du testicule destiné à recevoir les spermatozoïdes fabriqués par les testicules, il sert de plus à assurer la maturation des spermatozoïdes, et fait la liaison entre le testicule et le canal spermatique.
Figure 34: Comparaison entre un testicule normal et épididymite [133] C'est l'inflammation aiguë ou chronique de l’épididyme, elle est d'origine infectieuse.
Une épididymite seule est exceptionnelle, elle est presque toujours associée à une inflammation du testicule (orchite) et prend alors le nom d'orchi-épididymite [ 134].
Clinique
- La symptomatologie en est bruyante : après un épisode de prostatite non ou mal traitée - Se produit une douleur, une augmentation de volume et des signes inflammatoires au
niveau d’une bourse accompagnés de fièvre (39-40°), frissons parfois associé à une dysurie, pollakiurie et écoulement urétéral.
- Les douleurs de la bourse sont souvent sévères, elles irradient le long du cordon spermatique vers la région inguinale et le soulèvement du testicule les soulage.
- Bourse controlatérale normale
- La palpation si elle est possible, retrouve une induration chaude de l’épididyme, localisée au début à la partie caudale.
- Le testicule lui-même n’est pas induré, il n’est pas rétracté, mais le déférent peut être inflammatoire, il peut exister une hydrocèle réactionnelle.
- Dans les formes plus évoluées, l’ensemble du contenu scrotal est inflammatoire et la palpation ne peut rien distinguer.
- Le toucher rectal recherche une douleur prostatique évocatrice de prostatite aiguë associée