1-1- Les indications générales de la biopsie de la prostate : Présence d’un PSA supérieur à 4 ng/ml :
Ce n’est qu’en 1991 que le PSA a été considéré comme une indication de la biopsie 53.
À la suite de l’introduction du PSA comme indicateur de la biopsie de la prostate, il y a eu un débat sur la question de savoir si les patients avec des taux de PSA entre 4 et 10 ng/ml et sans aucun autre facteur de risque, comme un examen rectal anormal ou une échographie transrectale, devraient subir une
En 1992, le taux de détection du cancer chez les patients présentant des taux de PSA de 4 à 10 ng/ml et un examen rectal normal était de 5,5 % 54.
Des études suggèrent que le taux de détection du cancer est de 20 à 30 % chez les patients ayant un PSA de 4 à 10 ng/ml 53, 55.
Pour cette raison, un PSA sérique supérieur à 4 ng/ml sur deux prélèvements est considéré comme une indication de la biopsie.
Une anomalie au toucher rectal :
Un examen rectal anormal est une indication absolue de la biopsie de la prostate quel que soit le niveau du PSA sérique 56. Il est recommandé préalablement à la prescription du dosage du PSA total 57.
En 1998, des chercheurs néerlandais ont signalé que l’examen rectal a une faible valeur prédictive dans la détection du cancer de la prostate et devrait être remplacé par un test plus sensible 58. Depuis, l’Étude randomisée Européenne sur le dépistage du cancer de la prostate a abandonné l’utilisation du toucher rectal comme moyen de dépistage 59.
Cependant, une autre étude américaine confirme que le toucher rectal peut détecter des tumeurs qui ont les caractéristiques histopathologiques d’une maladie cliniquement importante et très curable chez les hommes avec un faible taux de PSA. Par conséquent, le toucher rectal devrait être effectué avec des tests de PSA pour la détection précoce du cancer de la prostate 60.
Présence de néoplasie intraépithéliale prostatique (PIN) de haut grade ou atypie sur biopsie de la prostate :
Il a été démontré que la néoplasie intraépithéliale de haut grade a une valeur prédictive élevée pour le carcinome lors de la biopsie initiale.
Entre 1993 et1995, deux études, américaine et canadienne, ont démontré que 27 % à 79 % des patients atteints de la néoplasie intraépithéliale prostatique lors de la biopsie initiale auront un adénocarcinome de la prostate
61, 62.
De plus, une découverte d’atypie sur la biopsie de la prostate présente un risque élevé de cancer lors d’une biopsie initiale.
En 1999, une étude américaine a signalé que jusqu’à 49 % des patients ayant reçu un diagnostic d’atypie lors de la biopsie initiale sont par la suite atteint d’un cancer de la prostate 63.
En 2001, une autre étude américaine a également signalé un taux positif de biopsie répétée de 45 % chez les hommes ayant déjà reçu un diagnostic d’atypie 64. Bien que l’on ne connaisse pas le temps optimal entre les séances de biopsie chez les patients atteints de la néoplasie intraépithéliale de haut grade ou d’atypie, il a été suggéré que ces patients subissent des biopsies répétées à des intervalles de 3 à 12 mois avec une technique de biopsie étendue
65.
1-2- Les indications relatives de la biopsie de la prostate :
Anomalie palpable ou augmentation du PSA après une thérapie définitive :
La thérapie contre le cancer (prostatectomie radicale, radiothérapie, cryothérapie, etc.) est une indication relative de la biopsie de la prostate pour exclure la récidive locale.
Pour ceux qui ont subi une radiothérapie ou une cryothérapie, une biopsie formelle de la prostate est indiquée si une preuve absolue de cancer récurrent ou persistant est requise 67.
PSA interprété en fonction de l’âge :
Même si la valeur seuil du taux de PSA a été fixée à 4 ng/ml, son interprétation doit tenir compte de l’âge du patient. En effet, l’utilisation du taux du PSA ajusté à l’âge renforce la sensibilité du test chez les jeunes et sa spécificité chez les sujets âgés.
Ainsi, des valeurs seuil de référence ont été retenues en fonction de l’âge du patient (Tableau 4, d'après Oesterling JE) 55.
Tableau 4: Plages de référence spécifiques à l'âge pour la concentration sérique de PSA, le volume prostatique et la densité de PSA 55.
Paramètre Tranche d'âge (années)
40–49 50–59 60–69 70–79
Concentration de PSA (ng / ml) 0.0–2.5 0.0–3.5 0.0–4.5 0.0–6.5
Volume prostatique (ml) 13–51 15–60 17–70 20–82
Densité de PSA (ng/ml) 0.0–0.08 0.0–0.10 0.0–0.11 0.0–0.13
Le rapport PSA libre/PSA total :
Le PSA présent dans le sérum peut se lier à plusieurs molécules telles que l’alpha-1-antichymotrypsine et l’alpha-2-macroglonuline 68. Les méthodes immunologiques permettent de détecter les formes libres de PSA dans le sérum et les formes liées aux macromolécules.
Le PSA libre n’a que d’exceptionnelles indications et celles-ci sont réservées aux patients n’ayant pas encore le diagnostic de CaP. Son apport est faible, il permet d’affiner l’indication des biopsies de la prostate dans des cas spécifiques appréciés par l’urologue 1.
Il a été établi qu’un rapport inférieur à 10 % est en faveur d’un CaP, alors qu’un rapport supérieur à 20 % est en faveur d’une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Il existe des limites du rapport PSA libre sur PSA total liées à l’hétérogénéité entre les différents kits de dosage commercialisés, expliquant l’utilisation de différents seuils dont certains n’ont jamais réellement été évalués 69.
La vélocité du PSA :
Les mesures de la vitesse du PSA changent avec le temps, ce qui permet une évaluation longitudinale des niveaux du PSA. L’hypothèse de cette pratique est que les hommes atteints d’un cancer de la prostate cliniquement significatif auront des augmentations relativement rapides de PSA sérique par rapport à ceux sans cancer de la prostate 70.
En 1992, Carter 73 a introduit le concept de vitesse du PSA et a déterminé qu’une vitesse supérieure à 0,75 ng/ml/an était suggestive de cancer. Cependant, une étude prospective ultérieure menée par Smith et Catalona a révélé qu’un seuil de 0,75 mg/ml par année pour les hommes ayant une PSA sérique de 4,0 ng/ml ou moins a donné une sensibilité de 79 % et une spécificité de 66 % 71. Pour les hommes dont le PSA sérique est supérieur à 4,0 mg/ml, on a signalé une sensibilité de 63 % et une spécificité de 62 %.
La densité du PSA :
Elle peut aider à poser l’indication d’une première série de biopsies de la prostate 1.
La densité du PSA rapportant le PSA total au volume prostatique total (PSAd) ou à celui de l’HBP améliore l’efficacité du PSA en situation de dépistage, dans la tranche 2,5 à 10 ng/ml. L’utilisation de ces rapports nécessite de disposer d’une mesure échographique exacte 72.
Le PSAD est en faveur d'un cancer lorsqu’il est supérieur à 0.15 ng/ml/gr.
Tableau 5: Densité et cinétique du PSA 1.
PSA Unité Interprétation Utilisation Densité Temps de dédoublement (PSADT) Vélocité (PSAV) PSA/volume échographique d la prostate Mois ng/ml/an Améliore la valeur diagnostique du PSA dans la tranche de 2,5 à 10 ng/ml.
Augmentation exponentielle du PSA. Augmentation linéaire du PSA total dans le temps.
Diagnostic
Suivi après traitement Suivi après traitement