III. COMMISSUROTOMIE PAR DILATATION PERCUTANEE
5) Indications de la dilatation percutanée
La commissurotomie mitrale percutanée semble s’imposer pour le rétrécissement mitral pur, serré, à valves souples et appareil sous valvulaire non ou peu remanié, non associé à une thrombose intra auriculaire gauche, et même en présence d’une insuffisance mitrale ( ≤ à grade II), et en cas de contre-indication formelle à la chirurgie.
La possibilité d’obtenir des résultats excellents par la commissurotomie mitrale percutanée [2] incite à commencer par elle, quitte à recourir, éventuellement, à la chirurgie en cas d’échec.
6) Contre indication de la dilatation percutanée :
Coexistence d’une régurgitation mitrale supérieure à un grade 2/4.
Calcifications massives des deux commissures.
L’association de lésions coronariennes ou valvulaires sévères nécessitant une chirurgie en elles même.
La persistance d’un thrombus de l’oreillette gauche après une anticoagulation.
Traitement
7) Les implications du développement de la commissurotomie
mitrale percutanée sur la prise en charge des patients atteints
d’un rétrécissement mitral.
La CMP ne doit pas être conçu comme un traitement s’opposant à la chirurgie, mais la complétant dans la prise en charge du patient à différents stades de la maladie. La possibilité de disposer d’une technique efficace chez une large variété de patients, au prix d’un faible risque et d’une hospitalisation courte, conduite inéluctablement à élargir les indications d’intervention chez les patients présentant un RM serré.
a) Patients avec une anatomie mitrale défavorable.
Nous avons vu que la CMP peut donner de bons résultats dans des cas sélectionnés, en particulier chez de jeunes patients ayant une cardiopathie peu évoluée. Lorsque la chirurgie était le seul traitement interventionnel disponible, les indications étaient généralement limitées chez de tel patients en raison du risque opératoire et de considérations tenant au devenir à moyen terme, avec soit un risque de réintervention en cas de chirurgie conservatrice, soit des complications liées à la prothèse en cas de remplacement valvulaire. La possibilité de différer le geste chirurgical par la CMP est particulièrement intéressante dans ces cas, surtout lorsque l’alternative chirurgicale est un remplacement valvulaire.
b) Patients pauci symptomatiques.
Traitement
Le pronostic vital du RM est bon chez les patients en classe I ou II de la NYHA, mais l’évolution est moins favorable sur le plan fonctionnel. Il faut par ailleurs prendre en compte le risque thromboembolique qui existe à tous les stades du RM. 10 à 20% des RM sont révélés par un accident thromboembolique, dont les conséquences peuvent être redoutables car la plus part de ces accidents ont une topographie cérébrale et 30 à 40 % d’entre elles laissent des séquelles.
Il n’existe pas d’étude randomisée ayant analysé l’effet de la CMP sur le risque thromboembolique du RM, mais différents arguments suggèrent un bénéfice probable. L’effet favorable de la CMP a été démontré sur différents marqueurs du risque thromboembolique, qu’il s’agisse du contraste spontané de l’oreillette gauche, du flux de l’auricule gauche et des marqueurs de la coagulation [38-39].
Une étude prospective a montré que la réalisation d’une CMP était associée à une diminution nette du risque d’accident thromboembolique en analyse multivariée [40].
Ces arguments incitent à considérer des indications précoces de CMP chez des patients présentant un RM serré en classe l ou surtout ll de la NYHA lorsqu’il existe une forte probabilité de bon résultat de la procédure.
En revanche, il n’existe pas d’argument pour effectuer une CMP à titre prophylactique chez des patients présentant une sténose mitrale non serrée car le pronostic spontané est en général favorable et ne justifie pas la réalisation d’une procédure interventionnelle.
Traitement
c. Femmes enceintes.
La grossesse est une circonstance classique de décompensation d’une sténose mitrale serrée, même chez une patiente auparavant asymptomatique. Cela est dû aux modifications physiologiques de l’hémodynamique de la grossesse, avec une augmentation importante du débit cardiaque et une tachycardie au deuxième et troisième trimestre. Lorsque les patientes demeurent symptomatiques malgré un traitement associant des bétabloquants éventuellement des diurétiques, il existe un risque d’œdème pulmonaire à l’accouchement compromettant le pronostic vital de la mère et du nouveau-né.
La CMP peut être pratiquée dans ce contexte, avec des précautions techniques spécifiques visant à limiter l’irradiation.
L’efficacité et la sécurité de la CMP ont été démontrées dans cette situation particulière, avec une issue favorable de la grossesse, de l’accouchement et du devenir du nouveau-né [41-42].
Le risque de décompensation du RM lors de la grossesse doit conduire à discuter l’indication d’une CMP chez une femme jeune présentant une sténose mitrale serrée, même en l’absence de tout le symptôme.
Notre étude
I. OBJECTIFS :
Ce travail consiste à :
• Montrer l'intérêt de la CMP transveineuse.
• Définir les patients qui peuvent être candidats à cette technique. • Montrer la simplicité et la sécurité de la CMP.
• Définir les avantages et les complications de cette technique.
II. MATERIEL ET METHODES.
1) Types d'études :
Notre étude s'est basée sur des fiches individuelles, dont les questions visent :
Une description des patients, leurs antécédents et les circonstances de découverte.
Une description des signes physiques ainsi que les résultats de l'ECG, Rx pulmonaire, l'échographie trans-thoracique et l'échographie transoesophagienne.
Une description de la procédure de la dilatation ainsi que l'évolution post CMP et le suivi à long terme.
Notre étude
générales, cette fiche comporte 48 questions dont :
19 questions concernent les caractéristiques générales des patients (identité, éléments épidémiologiques, éléments cliniques).
7 questions concernent les examens complémentaires. 9 questions concernent la procédure de la dilatation. 4 questions concernent l'évolution post CMP.
9 questions concernent le suivi à long terme.
3) Analyse statistique :
L'analyse statistique des données recueillies a été effectuée à l'aide du logiciel Microsoft Office Access 2003. Les résultats sont exprimés en moyenne ± déviation standard et en pourcentage.
4) Les patients :
Notre série a évalué 165 patients hospitalisés entre juillet 2000 et avril 2008 dans le service de cardiologie de l'Hôpital Militaire d'Instruction Med V de Rabat. Dans cette population, figurent des sujets d'âges différents, consultants pour une dyspnée ou présentant des symptômes en rapport avec un rétrécissement mitral.
Notre étude
5) Protocole de commissurotomie mitrale percutanée
Le patient est hospitalisé la veille de la dilatation s'il est en rythme sinusal; ou quelques jours avant, pour assurer le relais des antivitamines K par l'héparine, s'il est en arythmie complète par fibrillation auriculaire.
a) Un bilan biologique :
Un bilan biologique comprenant une numération formule sanguine, un ionogramme sanguin, un bilan de coagulation ainsi qu'un groupe sanguin, est réalisé.
b) Un examen écho Doppler cardiaque trans-thoracique : Avec un enregistrement monodimensionnel, bidimensionnel, Doppler pulsé, Doppler continu et couleur permet :
D'apprécier la mensuration de l'oreillette gauche, qui est dilatée, du ventricule gauche et des cavités droites.
D'apprécier la morphologie de la valve mitrale et d'établir le score échographique de Wilkins, basé sur l'état des valves (mobilité, épaississement) et de l'appareil sous valvulaire, d'une part, et la présence ou non de calcifications, d'autre part. Pour chaque paramètre, une cotation en 4 grades de sévérité croissante est effectuée. Le score total est rangé de 0 à 16. A une valve normale, on attribue le score O.
De mesurer la surface mitrale par planimétrie dans la majorité des cas, et par le temps de demi pression dans certains cas où
Notre étude
D'estimer l'insuffisance mitrale (à l'aide du Doppler couleur) selon l'extension du jet de la régurgitation dans l'oreillette gauche en coupe parasternale grand axe et en coupe des quatre cavités. Cette appréciation semi quantitative est complétée à l'aide de l'échographie trans-oesophagienne par l'étude du diamètre du jet à l'origine et l'étude du flux au niveau des veines pulmonaires.
L'échographie trans-oesophagienne permet de détecter un thrombus de l'oreillette gauche et en particulier de l'auricule gauche, le plus souvent mal visualisé en échographie trans-thoracique.
Un contraste spontané dense (image de préthrombose) est retrouvé très fréquemment. Il est favorisé par la stase sanguine en rapport avec la dilatation de l'oreillette gauche et l'obstacle mitral.
Par ailleurs, l'échographie trans-oesophagienne permet aussi d'apprécier l'aspect et l'épaisseur du septum inter-auriculaire et la présence éventuelle d'un anévrysme du septum qui serait une contre indication relative à la ponction trans-septale.
D'un autre coté, l'échographie trans-thoracique a sa place pendant la procédure. En effet, elle est utilisée systématiquement dans la technique d'INOUE.
Le résultat est apprécié au fur et à mesure des inflations successives : ouverture commissurale, augmentation de la surface mitrale et diminution du gradient.
L'apparition ou l'exagération de l'insuffisance mitrale doit indiquer l'arrêt de la manoeuvre.
Parfois, l'échographie trans-oesophagienne peut être indiquée en cas de cathétérisme trans-septal difficile.
Notre étude
clé pour apprécier le résultat, car il comporte une analyse soigneuse des régions commissurales, la mesure de la surface mitrale par planimétrie et l'appréciation de l'évolution de l'insuffisance mitrale ainsi qu'un éventuel shunt gauche - droit inter-auriculaire secondaire au cathétérisme trans septal.
c) Cathétérisme Cardiaque et procédure de la dilatation :
Le jour de la dilatation, le malade est à jeun et reçoit une sédation par le diazépam. L'héparine est arrêtée deux heures avant la procédure.
Après désinfection des deux plis de l'aine, une anesthésie locale avec de la Xylocaine 2% est réalisée sous monitorage continu de l’électrocardiogramme.
Un introducteur 6F est introduit dans l'artère fémorale gauche après sa ponction. Une sonde type «pig tail» est placée au niveau du sigmoïde aortique qui servira de repère pour la position trans septale.
Un introducteur veineux, type désilet 7F est introduit dans la veine fémorale droite après ponction de celle-ci.
Un guide 0.032 " est placé dans l'introducteur de la veine fémorale droite puis positionné au niveau de la veine cave supérieure, sur ce guide est monté un cathéter de Mulins 8F. Le guide 0.032 " est à son tour retiré et remplacé par une aiguille métallique de 55 cm de long, type Brockenbrough, de sorte que son extrémité soit en retrait de quelques millimètres par rapport à celle du cathéter de Mullins.
Notre étude
Sur l'incidence de face, l'ensemble Mulins-aiguille de Brockenbrough est retiré progressivement jusqu'à la partie moyenne de l'oreillette droite, rapport confirmé par le diaphragme en bas et la sonde « pig tail » en haut placée préalablement au niveau de la racine de l'aorte et plus précisément dans le sinus de Valsalva postérieure. Durant cette manœuvre la concavité de l'aiguille est orientée vers le rachis avec son pointeur extérieur faisant un angle entre 45° à 75° par
rapport à
l'horizontal, et ce, selon la morphologie du cœur. Au contact du septum inter-auriculaire, l'aiguille transmet les battements du cœur, ce qui est communément appelé «contact septal ». Dans cette position, l'arcus radiographique est tourné en oblique antérieure gauche 60° permettant de confirmer l'orientation postérieure (vers le rachis) de l'aiguille (figure 17)
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L'aiguille est alors poussée hors de son fourreau (Mulins) pour percer le septum, confirmé souvent par une légère sensation douloureuse thoracique rapportée par le patient. La vérification de la pression au niveau du bout distal de l'aiguille de Brockenbrough confirme la position intra-auriculaire de son bout proximal. Le cathéter de Mulins est alors avancé sur l'aiguille qui sera retirée et remplacée par un guide métallique «pig tail» D'INOUE de 0.025 d'épaisseur et de 1 m70 de longueur, à bout très souple s'enroule dans l'oreillette gauche et ce après injection intraveineuse directe de 0,7U/Kg d'héparine afin de prévenir un éventuel accident thromboembolique.
Sur ce guide, on fait monter le dilatateur 14F qui permet la dilatation du point de ponction fémorale et du septum inter-auriculaire. Après retrait de ce dilatateur, on insert le tube dans la lumière centrale du cathéter à ballonnet et on le verrouille (ce qui permet l'étirement du ballonnet et sa réduction de calibre), puis le ballon D'INOUE est alors monté sur le guide et sera placé dans l'oreillette gauche proche de son toit.
En incidence oblique antérieur droite à 30˚ et par des manœuvres appropriées, le ballon est introduit dans le ventricule gauche, gonflé partiellement (par un mélange à 50 % sérum glucosé 50 % produit de contraste) puis retiré jusqu'au niveau de l'orifice mitral et enfin gonflé totalement. Sa bonne position au niveau de l'orifice mitral est confirmée par l'apparition des empreintes commissurales [43].
Une série d'inflations de diamètre progressivement croissant sera réalisée jusqu'à la levée de la sténose mitrale obtenue par désunion de la symphyse commissurale (figure 18).
Notre étude
Figure 18 : inflation d'un ballon d'Inoué (vue en oblique antérieure droite).
Le diamètre du ballon d'Inoué utilisé est choisi en fonction de la taille du patient (tableau 3).
Diamètre du ballon Taille du patient
30 26- 28 mm > 1 80 cm 28 24- 28 mm > 160 cm 26 22- 26 mm > 147 cm 24 20- 24 mm <147 cm 22 20- 22 mm <147cm 20 18- 20 mm <147 cm
Notre étude
La procédure sera arrêtée dès la levée complète de la sténose, ou dès l'apparition d'une fuite mitrale inexistante au départ, ou sa majoration si elle existait.
L'exploration sera terminée par la reprise des pressions de l'oreillette et du ventricule gauche et du gradient transmitral. Une échocardiographie doppler de contrôle sera réalisée le lendemain de la procédure et un mois plus tard.
d) Surveillance immédiate post dilatation Surveillance de la tension artérielle. Surveillance des points de ponction. Examen neurologique.
Notre étude
III. RESULTATS :
1) Éléments épidémiologique :
a) Répartition selon l'âge :
L'âge moyen de notre série est de 34.6 ± 9.8 ans.
Le maximum d'âge est de 63 ans, alors que le minimum d'âge est de 12 ans.
Avec une fréquence élevée entre 20 ans et 40 ans.
13% 65% 22% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% %des pateinets <20 20-40 >40 l'age
Répartition des patients selon la tranche d'âge
b) Répartition selon le sexe :
Notre série comporte 127 sujets de sexe féminin (77 %) avec une moyenne d'âge de 32.6 ans pour 38 patients de sexe masculin (23%) avec une moyenne d'âge de 24 ans.
Notre étude
Sujet Féminin Masculin
Nombre de patients 127 38
Pourcentage de
patients 77 % 23 %
L'âge moyen des
patients 32.6 24 ans
Tableau 4 : Répartition des patients selon le sexeet l’âge
c) Répartition des patients selon le poids et la taille :
Le poids moyen de notre population est de 51 ± 11 Kg, le poids maximal est de 82Kg et le minimum est de 27 Kg.
La taille moyenne dans notre étude est de 163.3 ±8.79 cm avec une taille maximale à 178 cm et une taille minimale de 145cm.
d) Lieu de vie :
La quasi-totalité des sujets vivent en milieu urbain:
Lieu de vie Urbain Rural
Pourcentage des patients 90 % 10%
Notre étude
2) Éléments cliniques :
a) Antécédents des patients. Angines à répétition :
Dans notre série 82% des patients ont eu des angines à répétition dont 5 % seulement ont eu un traitement.
Rhumatisme articulaire aigue :
Notre étude a révélé que 35% des patients qui ont eu des angines à répétition ont présenté une crise de RAA, dont seulement 24 % ont bénéficié d'une prophylaxie.
Autres antécédents :
Les autres antécédents sont peu fréquents, on trouve : 4 % des AVC.
3 % des bronchites à répétitions. b) Circonstances de découverte :
La dyspnée :
Est le signe révélateur du RM, elle est toujours présente et selon la classification fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA) on trouve :
2 patient sont en stade I soit 1.22 %. 71 patients sont en stade II soit 43.03 %. 87 patients sont en stade III soit 52.72 %. 5 patients sont en stade IV soit 3,03 %.
Notre étude R é pa rt it io n de s pa t ie nt s s e lo n la c la s s if ic a t io n f o nc t io nne lle N Y H A I 1% IV 3% II 43% III 53% I II III IV
Graphique 2 : Répartition des patients selon la classification de NYHA
Autres circonstances de découverte :
Chez 29 patients (18 %) le RM est révèle par l'OAP.
Chez 12 patients (7.2 %) le RM est révèle par l'hémoptysie. Chez 11 patients (6.6 %) le RM est révèle par l'AVC.
c) Les données des examens complémentaires.
L’ECG :
L'ECG a montré que 141 patients (85.5 %) sont en rythme sinusal, alors que 24 patients (14.5 %) sont en arythmie complète par fibrillation auriculaire.
Échographie trans thoracique :
Notre étude
Le tableau suivant présente l'étude statistique des différents paramètres nécessaires pour la sélection de nos patients :
Moyenne Extrêmes
Score de Wilkins 8,6 1,2 6-14
Surface mitrale (cm2) 0,9 0,2 0,5-1,7
Oreillette gauche (mm) 50,15 5,2 35-72
Gradient mitral moyen (mmHg) 15 4,9 7-33
Pression de l’oreillette gauche (mmHG) 25,08 5,3 15-37 Pression artérielle pulmonaire
systématique (mmHG) 54,22 19,2 24-110
Tableau 6 : les données échographiques et hémodynamiques des patients notre série.
Au terme de ces résultats :
La dilatation mitrale est techniquement réalisable chez 156 cas sur 165. Elle n'a pu être réalisée dans 2 cas par impossibilité de franchir la valve mitrale, et dans 6 cas en raison de l'échec du passage trans-septale et dans 1 cas par échec de passage dans la veine cave inférieure par sténose serrée de la veine iliaque droite (phlébite MID).
Dans notre population, sept femmes enceintes ont bénéficié de la CMP, trois étaient au 6ème mois, deux au 7ème et deux au 8ème
mois de gestation.
Deux patients avaient subi ultérieurement une commissurotomie à cœur fermé, et trois autres patientes avaient déjà bénéficié d'une première CMP.
Notre étude
3) Résultats immédiats de la dilatation mitrale percutanée : Les résultats immédiats sont obtenus avec un succès de 95 %. Les modifications hémodynamiques et échographiques sont les
suivantes :
o Une ouverture bilatérale des commissures (figure 21) a été observée dans 91 %.
o Augmentation de la surface valvulaire de 0,9 ± 0,2 à 2,0 ± 0,30 mm.
o Baisse du gradient mitral moyen de 15 ± 4,9 à 4,89 ± 2,73 mmHg.
o Diminution de la pression moyenne de l'OG de 25,06 ± 5,34 à 12,23 ± 4,14 mmHg.
E1T Avant Après P
Cathétérisme cardiaque Surface mitrale (cm2) 0,9 ± 0,2 2,05 ± 0,30 <0,001 " Pression moyenne de l'QG mmHg 25,6 ± 5,34 12,23 ± 4,14 <0,001 Gradient mitral moyen mmHg 15 ± 4,9 4,89 ± 2,73 <0,001
Notre étude
La durée moyenne de la procédure est de 39,4 ± 19,7 min avec un maximum de 120 min et minimum de 12 min.
La durée moyenne de la scopie est de 6,4 ± 3,2 min. Les complications sont très rares : 4 patients (3,3 %).
a. Aucun cas de tamponnade n'est noté. b. L'insuffisance mitrale (figure 22) :
o 103 patients n'avaient pas d'insuffisance mitrale avant la procédure : 79 parmi eux sont restés au grade 0; 20 sont passés au grade I ; 3 sont passés au grade II et un
patient est passé
au grade III.
o 62 patients étaient initialement au grade I, 52 sont restés après la dilatation et 10 patients sont passés au grade II.
o Le degré d'insuffisance mitrale est resté inchangé dans 79% des cas.
o L'insuffisance mitrale a augmenté d'un grade dans 18 % et de 2 grades dans 2 % des cas.
o Les insuffisances mitrales de grade I sont restées sans conséquence clinique, avec une évolution hospitalière favorable.
o Le cas d'insuffisance mitrale sévère a nécessité un remplacement valvulaire quelques semaines après la procédure.
Notre étude
Figure 21 : Schéma montrant l'évolution de l'insuffisance mitrale après la CMP
c. Une patiente a présenté une embolie artérielle des membres inférieurs après la procédure, suite à laquelle elle a bénéficié d'une emboléctomie par sonde de Fogarty.
d. Deux patientes ont fait un épisode d'aphasie transitoire après la procédure avec récupération en moins de 24 h.
e. L'échographie doppler trans thoracique n'a retrouvé aucun 0 I 0 I II III 103 79 20 3 1 52 10 62 Avant CMP Après CMP
Notre étude
Un bon résultat immédiat, défini par une surface mitrale supérieure à 1,5mm en planimétrie sans régurgitation mitrale supérieure à 2/4, est obtenu chez 95% des patients.
4) Résultats à moyen et à long terme:
La majorité des malades ne nécessite qu'une hospitalisation de 48 à 72 heures.
Un contrôle clinique, radiologique, électrique et échocardiographique est réalisé 1 mois, 3 mois et 6 mois après, puis tous les 12 mois.
Au cours de notre étude, on a pu faire le suivi seulement de 20 patients (entre l'Hôpital Militaire d'Instruction Med V de Rabat et l'Hôpital Militaire My Ismail de Meknès), et on a trouvé que:
La dernière consultation de 17 patients remonte à 30 ± 11 mois après l'intervention, ils sont tous en bon état clinique et échocardiographique.
Trois resténoses sont notées: Une à un an de la dilatation, Deux à cinq ans de la dilatation.