4. Les enveloppes psychiques et corporelles des patientes anorexiques mentales
4.11. L’indication en hôpital de jour
Semaine après semaine, Romane se fait une place dans le groupe. Elle s’affirme davantage et entre plus en communication avec les autres patientes mais aussi avec l’équipe soignante.
Dans son discours, Romane se positionne comme une véritable adolescente qui a envie de vivre de nouvelles aventures sans être sous l’autorité parentale. Puis d’un instant à l’autre, elle se renferme, elle ne prend plus parti et subit l’opinion commune.
Elle est dans une période de transition. Son hospitalisation et la séparation avec son environnement lui ont véritablement permis d’évoluer et de la rendre plus mature. Elle cherche encore son identité et sa personnalité, mais on sent ce désir de s’individualiser et de s’autonomiser, tout en ayant une certaine réticence à quitter son statut d’enfant.
C'est pour cela que Romane est indiquée pour participer à l’atelier « métamorphose » de l’hôpital de jour. C’est un atelier qui permet aux jeunes de jouer sur leur apparence, leur identité, et comme l’explique X. Pommereau « de se maquiller aux couleurs de leur
tristesse ». Cela permet d’aborder de manière ludique les troubles de l’identité: un phénomène
90
Conclusion
Au fil de ce mémoire, j’ai réfléchi, commenté, illustré le travail de la future psychomotricienne que je suis actuellement, au sein de cette unité auprès d’adolescentes anorexiques mentales.
En explorant d’un point de vue théorique et clinique les différentes enveloppes de l’anorexie mentale (socio-culturelle, historique, diagnostique, affective, psychique et corporelle), cela a mis en évidence l’insécurité interne et les enveloppes défaillantes dont les patientes sont prisonnières. Ainsi, une approche psychomotrice est tout à fait légitime dans cette unité hospitalière.
L’hospitalisation d’une patiente anorexique mentale repose sur une approche progressive, globale et pluridisciplinaire, englobant les aspects médicaux et biologiques, psychologiques et corporels mis en synergie dans son projet de soins.
Ainsi, en complément à cette prise en charge globale, la psychomotricité, par le cadre thérapeutique qu’elle propose, les médiations corporelles qu’elle utilise et par le partage avec la patiente des expériences, vient donner des appuis à un travail d’appropriation subjective.
Les situations corporelles proposées, souvent sous des formes apparentées au nursing, rendent possible un accueil des sensations et des émotions, tout en facilitant leur métabolisation. Progressivement, au fil des expériences corporelles partagées, se reconstitue une enveloppe psychique qui gagne en souplesse et devient davantage à même d’assurer, sans rigidité défensive, les échanges entre soi et autrui. Une sécurité interne s’amorce alors.
Ainsi, l’accompagnant en psychomotricité peut permettre de soutenir la patiente à réinvestir sa corporéité. Il est ainsi possible de répondre à ses souffrances dans un nouveau mouvement psychoaffectif, établissant un lien propice à une enveloppe sécure et à une possible rémission.
Ce que nous pouvons espérer par la suite est que l’adolescente se saisisse de nos appuis pour transformer cette insécurité non élaborée, ce qui montre toute l’importance de la part active de la patiente dans le soin.
La problématique de cette insécurité n’est pas pour autant résolue au terme de leur hospitalisation. En effet, c’est un cheminement qui doit s’inscrire dans la durée. Tous les acteurs de soins gravitant autour de l’adolescente doivent s’engager dans ce but commun.
91 Cette expérience, très riche professionnellement, m’a donc permis de répondre partiellement à mes interrogations de début d’année, puis de me poser d’autres questionnements afin de me connaître davantage. En étant disponible et à l’écoute, j’ai tenté de comprendre la complexité de ce trouble, tout en appréhendant l’univers intime de mes patientes. Le malaise que la conduite anorexique a souvent suscité en moi, m’a fait prendre conscience de certains mouvements contre-transférentiels qu’il était nécessaire de dépasser. Finalement, le fait d’avoir été moi-même enveloppée de manière bienveillante par l’institution, l’équipe, l’école de psychomotricité, mes maitres de stages et de mémoire, m’a permis de transformer mes représentations et de me construire professionnellement et personnellement.
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Annexe 1
Extraits de la présentation de « l’atelier de morphopictographie » rédigés par le service.
Il s’agit d’un atelier imaginé pour les patientes de l’UTCA afin de les aider à travailler sur la représentation de leur corps. Celui-ci a pour but de leur proposer un espace de projection et de figuration qui peut être à la fois révélateur de leurs angoisses corporelles et activateur d’un travail psychique. Il permet aussi une confrontation entre, d’une part, les techniques archaïques de l’art premier et, d’autre part, l’archaïsme des modes de représentations et défenses psychiques observées dans l’anorexie mentale. Les productions deviennent le support d’une mise en mots jusque-là impossible.
Cadre et dispositif :
L’atelier se déroule dans une salle spécifique conçue avec une décoration brute et une disposition favorisant l’autonomisation progressive des patientes au fil des séances. Il s’effectue en groupe de 4 à 8 patientes et se déroule en deux temps ; un temps de réalisation co-animé par une infirmière et une kinésithérapeute et un temps de régulation mené par une psychologue.
L’atelier se découpe en trois grandes étapes :
- Une réalisation à main levée d’une petite silhouette, sur un papier kraft, qui peut représenter la patiente maintenant, dans un idéal, ou au contraire, lui être complétement étrangère. Elle choisit de garder le positif ou le négatif du pochoir ainsi réalisé et l’épingle sur une toile de lin. Avec du pigment, elle en tamponne le contour ou à l’inverse elle remplit la silhouette. La patiente finalise son travail en dessinant des symboles. Ceux-là sont fournis par le partenaire (un musée) et le sens en est donné aux patientes : blessure, symboles sexués, foyer…
- Le tracé par le soignant du contour du corps de la patiente sur une feuille de papier kraft ou réalisation de la grande silhouette. Le découpage s’effectue comme pour l’étape précédente avec la notion d’extérieur et d’intérieur. L’investissement de la toile retrouve les symboles avec une possibilité de création et de personnalisation.
- La mise en volume d’une silhouette dessinée par la patiente et la représentant tel qu’elle se perçoit ou réalisation d’une mounaque (terme choisi par les patients). La consigne à ce stade est de figurer sa féminité, ses ressentis, ses émotions à l’aide de divers matériaux (tissu, bouton, épingles, peintures…).
Annexe 2
Critères du DSM IV-TR pour le diagnostic de l’anorexie mentale
A. Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids minimum normal pour l’âge et la taille (perte de poids conduisant au maintien du poids < 85 % du poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance, conduisant à un poids < 85 % du poids attendu).
B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale.
C. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle.
D. Chez les femmes post pubères, aménorrhées, c’est-à-dire absence d’au moins trois cycles menstruels consécutifs (une femme est considérée comme aménorrhéique si les règles ne surviennent qu’après administration d’hormones, par exemple des œstrogènes).
Critères diagnostiques selon le DSM-V
A. Restriction des apports énergétiques par rapport aux besoins conduisant à un poids significativement bas compte tenu de l’âge, du sexe, du stade de développement et de la santé physique. Est considéré comme significativement bas un poids inférieur à la norme minimale ou, pour les enfants et les adolescents, inférieur au poids minimal attendu.
B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, ou comportement persistant interférant avec la prise de poids, alors que le poids est significativement bas.
C. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou manque de reconnaissance persistant de la gravité de la maigreur actuelle.
Annexe 3
Annexe 4
Test de l’image du corps : l’entretien sur les représentations corporelles
d’Olivier Moyano
a) Peux-tu me dire quelles sont les parties du corps qu’on ne voit pas, qui sont à l’intérieur du corps, dedans ?
b) Peux-tu me dire quelles sont les parties du corps qu’on peut voir de l’extérieur ? c) Quelles sont les parties du corps qui bougent, qui peuvent se plier et se déplier ? d) On peut faire quoi avec son corps ?
e) Qu’est-ce qui est fragile dans le corps (Pourquoi ?) f) Qu’est-ce qui est solide dans le corps, (Pourquoi ?)
g) Qu’est-ce que tu aimes bien dans le corps ? Est-ce qu’il y a des endroits du corps que tu préfères ?
h) Qu’est-ce que tu n’aimes pas comme parties du corps ?
Table des matières
Remerciements ... 1
Avant-propos ... 3
Introduction ... 4
Les enveloppes de l’anorexie mentale6 1. L’enveloppe socio-culturelle ... 7
1.1. Les exigences du cadre social... 7
1.2. Aperçu de l’évolution du statut de la femme ... 8
1.3. L'évolution vers le culte du corps tout puissant et un idéal esthétique de la minceur .... 9
1.4. Est-ce un trouble spécifiquement de culture occidentale ? ... 10
1.5. « Il faut manger pour vivre, et non pas vivre pour manger » ... 11
1.5.1. Aliments et pratiques alimentaires, source de profusion et de modification ... 11
1.5.2. « Manger, c’est parler avec les autres »... 12
1.5.3. « L’excès d’insistance appelle un excès de résistance » ... 13
1.6. L’adolescence ... 14
1.6.1. Définitions et généralités ... 14
1.6.2. Mouvements anatomiques et physiologiques ... 14
1.6.3. Mouvements psychiques et sociaux ... 15
1.6.4. Une période critique ... 16
1.6.5. Le vêtement, une seconde peau ... 17
2. L’enveloppe historique et diagnostique de l’anorexie mentale ... 18
2.1. Survol historique de la notion d’anorexie mentale ... 18
2.2. Les données épidémiologiques ... 20
2.3. Développement et évolution ... 20
2.4. Les critères diagnostiques DSM-IV et DSM-V ... 22
2.5. Sous-types et différentes formes cliniques ... 23
2.6. Caractéristiques associées en faveur du diagnostic ... 24
2.7. Comorbidité psychiatrique ... 24
2.8. Les diagnostics différentiels ... 25
2.9. Les facteurs de risque ... 26
3. Les enveloppes affectives ... 27
3.1. Liens primaires de l’objet maternel à l’enfant ... 27
3.1.1. Un corps maternant idéal ... 28
3.1.2. La théorie de l’attachement ... 29
3.1.2.2. Défaillance narcissique ... 30
3.2. La sphère familiale ... 31
3.2.1. « Tout va pour le mieux dans le meilleur des mondes » ... 32
3.2.1.1. Alexithymie ... 33
3.3. Relation à autrui ... 33
3.4. Le non investissement libidinal ... 34
4. Les enveloppes psychiques et corporelles des patientes anorexiques mentales ... 36
4.1. La genèse du sentiment d’enveloppe... 36
4.2. La peau, une accroche au monde ... 37
4.2.1. Une enveloppe « matérielle » ... 37
4.2.2. Un premier moyen de communication ... 38
4.2.3. Une parole qui prend chair ... 38
4.3. De la peau physique à la peau psychique ; le Moi-peau ... 39
4.4. La seconde peau et le tractus digestif ... 41
4.4.1. L’hyperactivité intellectuelle et physique ... 42
4.5. Les représentations corporelles ... 42
4.5.1. Le schéma corporel ... 43
4.5.2. L’image du corps ... 44
4.5.3. La dysmorphophobie ... 44
4.5.4. Déni de la maigreur et de la maladie ... 45
Accompagnement en psychomotricité auprès d’adolescentes anorexiques mentales hospitalisées à temps complet46 1. Présentation du cadre de travail ... 47
1.1. L’enveloppe institutionnelle ... 47
1.2. Le cheminement « classique » de l’hospitalisation ... 48
1.2.1. La contractualisation des soins ... 48
1.2.2. L’isolement comme stratégie thérapeutique ... 49
1.2.3. Les repas ... 50
1.2.4. Le suivi scolaire ... 51
1.2.5. L’accompagnement des proches ... 51
1.3. Mon projet en psychomotricité ... 51
1.3.1. Les indications ... 51
1.3.2. Les conditions matérielles ... 52
1.3.3. Mes hypothèses de travail ... 52
2. L’approche psychomotrice ... 54
2.1. Le cadre thérapeutique ... 54
2.1.2. Un temps ... 56
2.1.3. Une pensée ... 57
2.1.3.1. L’alliance thérapeutique ... 57
2.1.3.2. Les transmissions ... 58
2.3. Tentative de désintriquer l’affectif de l’alimentation ... 59
2.4. Mise en jeu corporelle du psychomotricien ... 59
2.5. L’ajustement relationnel ... 60
3. Les rencontres en psychomotricité ... 61
3.1. L’entretien ... 61
3.2. Le bilan psychomoteur auprès des patientes anorexiques mentales hospitalisées à temps complet ... 62
3.2.1. Le bilan de la psychomotricienne Odile Gaucher-Hamoudi ... 62
3.2.2. Un test d’image du corps : l’entretien sur les représentations corporelles de Moyano O. ... 63
3.2.3. Les intérêts du bilan psychomoteur ... 64
3.2.4. La restitution ... 66
3.3. Les séances individuelles en psychomotricité ... 66
3.3.1. Le déroulement des séances ... 67
3.3.2. Quelles médiations psychomotrices pour favoriser une sécurité interne et une enveloppe sécure ? ... 69
3.3.2.1. La relaxation psychomotrice ... 69
3.3.2.2. L’expression corporelle ... 73
3.4. La fin du suivi ... 76
4. Etude de cas de Romane ... 77
4.1. L’histoire de vie de Romane ... 77
4.2. Notre première rencontre, le 27 octobre 2016 ... 78
4.3. La deuxième séance ... 79
4.4. La séance « bilan psychomoteur» ... 80
4.5. La quatrième séance, une révélation ... 83
4.6. Une séance dans un autre contexte ... 84
4.7. La séance de confrontation ... 85
4.8. Son enveloppe corporelle ... 86
4.9. La dernière séance, le 5 janvier 2017 ... 87
4.10. Conclusion ... 89
4.11. L’indication en hôpital de jour ... 89
Conclusion ... 90
Références bibliographiques ... 92