A qui incombe en Europe et sur le marché Nord-Américain la responsabilité d’évaluation d’un

De part une diversité importante, les DM mis aujourd’hui sur le marché sont hétérogènes et les différences entre un DM et un médicament sont établis (Feldman et al. 2007; Bernard and Vicaut 2008; Huot 2012). Les technologies mises en œuvre pour permettre à un DM d’atteindre les performances assignées et lui donner une finalité médicale, sont par ailleurs très variables et la complexité de ces technologies peut varier d’un DM à un autre. A titre d’exemple, les technologies mises en œuvre pour fabriquer un pansement sont perçues comme étant moins complexes que celles déployés pour une machine d’imagerie par résonance magnétique. Il est alors difficile de proposer une évaluation uniforme pour les DM.

En Europe, l’évaluation d’un DM est réalisée avant sa mise sur le marché et dans le cadre des procédures de remboursement (Haute Autorité de Santé 2013). Pour la mise sur le marché en Europe, tout DM doit être conforme aux exigences essentielles de sécurité, santé et environnement, fixées par les directives européennes applicables. Ces réponses aux exigences essentielles constituent une étape clé pour pouvoir prétendre apposer le marquage de Conformité Européenne (CE) et ainsi pouvoir commercialiser un DM dans l’ensemble des états membres de l’Union Européenne (Huot 2012). Pour les DMs de classe I fonction de mesurage, I stérile, IIa, IIb III, le fabricant doit se conformer à une procédure d’évaluation faisant appel à un Organisme Notifié (ON). A ce titre, le fabricant doit obtenir de la part d’un ON, un certificat CE de conformité à la procédure d’évaluation visée. L’ON vérifie la qualité du DM sur la base d’un dossier technique fourni par le fabricant et d’un audit du système qualité mis en place (Huot 2012). Il faut bien noter que le fabricant peut choisir n’importe quel ON,

indépendamment du pays où il se trouve.

Les exigences essentielles applicables pour le marquage CE varient selon la classe des DM. Les machines PPC et les ventilateurs qui ont été évalués dans cette thèse correspondent à des DMs de classe IIa (degré de risque moyen) et IIb (risque potentiel élevé) couverts par la directive 93/42/CEE. Un amendement aux directives 93/42/CEE et 90/385/CEE, a été émis en 2007 sous la référence directive 2007/47/CE dans l’objectif de renforcer la nécessité d’évaluation clinique des DMs pour leur accès au marché et pour leur suivi post-commercialisation. Cette directive encadre donc depuis mars 2010 (date d’entrée en vigueur) le processus d’évaluation clinique et donne la possibilité au fabricant de démontrer le bénéfice clinique de son DM par rapport aux risques encourus, au travers d’une revue de la littérature scientifique. Le recours a cette procédure d’évaluation clinique est néanmoins conditionnée à une démonstration d’équivalence entre le DM à évaluer et celui objet des données disponibles (Haute Autorité de Santé 2013).

Aux Etats-Unis, l’évaluation des DM avant leur mise sur le marché est menée principalement par le « Center for Devices and Radiological Health » (CDRH) au sein de la FDA. Parmi les milliers des demandes de mise sur le marché des DMs chaque année, moins de cent DM sont soumis au processus de « premarket approval» (PMA), analogue au processus établi pour les médicaments, qui comprend généralement une étude contrôlée randomisée. Néanmoins, la plupart des DMs, parmi lesquels on trouve des DMs à risque, semblent échapper au processus PMA et accèdent au marché via la procédure 510(k), pour laquelle les études cliniques préalables ne sont pas obligatoirement requises (Feldman et al. 2007; Huot 2012). La procédure 510(k) est basée sur l’hypothèse que la plupart des DMs sont équivalents à ceux qui sont déjà approuvés (Feldman et al. 2007).

De fait, il est intéressant de noter qu’en Europe et aux Etats-Unis, un DM peut être introduit sur le marché à partir de données cliniques provenant d’un autre DM jugé équivalent. Un DM peut donc être mis sur le marché sans qu’il n’ait jamais fait l’objet d’une investigation clinique au préalable. Néanmoins, les performances thérapeutiques d’une même catégorie de DM peuvent être très différentes, et sa qualité, sa fiabilité et ses performances dépendent des processus de développement et de production mis en œuvre par le fabricant, qui sont très différentes d’un DM à un autre. Nous avons montré que les onze machines APAP diffèrent d’un équipement à un autre en termes de performance thérapeutique. Ces différences sont principalement liées à l’algorithme intégré dans l’appareil. Afin d’apporter la confiance nécessaire aux utilisateurs finaux, certains fabricants continuent à investir dans les activités de R&D, en initiant par exemple des protocoles de recherche clinique, en améliorant l’algorithme ou le design de leurs produits. A contrario, d’autres fabricants fournissent des produits à des prix moins chers, dont les performances thérapeutiques, la fiabilité et la qualité sont critiquables.

Le cycle de vie d’un DM étant de plus en plus court du fait de l’évolution technologique rapide, il est parfois compliqué pour un fabricant donné de mettre en place les études cliniques appropriées pour

un DM dont la durée de vie peut par exemple être de moins de deux ans. Cependant, il faut admettre que certaines améliorations techniques fréquemment apportées aux produits chez les fabricants, sont souvent considérées comme significatives, elles peuvent par ailleurs influencer les performances cliniques mais au final ne sont pas supportées par des données cliniques probantes (Bernard and Vicaut 2008).

De plus, comme évoqué plus haut, les études cliniques subissent des contraintes et il est souvent difficile d’obtenir des études de qualité. L’essai clinique contrôlé randomisé (randomized controlled trials) reste la norme la plus élevée de preuve de la sécurité clinique d’un DM et son éventuelle efficacité incrémentielle (Hulstaert et al. 2011). Une telle étude exige toutefois un nombre de sujets important et une durée relativement longue. Sous la pression commerciale, ces études ne sont pas réalisées avant la mise sur le marché du DM. Il n’est donc pas étonnant que l’utilisation d’un DM peut dans certains cas être mise en alerte après sa commercialisation, comme évoqué dans l’étude SERVE-HF pour les appareils ASV (Cowie et al. 2013).

L’évaluation d’un DM est une démarche continue à réaliser sur l’ensemble du cycle de vie de sa conception à sa mise au rebut. Afin de garantir la sécurité des patients, tous les acteurs (fabricants, Organismes Notifiés, Autorités Compétentes, Prestataires de Santé à Domicile, …) doivent participer au parcours d’évaluation de la performance technique,la performance thérapeutique. L’évaluation sur un banc d’essai possède des avantages que les études cliniques n’ont pas. Elle constitue donc une démarche pertinente pour le processus actuel d’évaluation d’un DM.