Importance du matériel et des paramètres de stimulation :

60  La bobine

La bobine permet la diffusion du champ magnétique : son intensité dépendra de l’intensité du courant appliqué, de la taille et de la forme de la sonde, et enfin, du nombre de tours du bobinage.

Au-delà de 3 cm de profondeur, la SMT n’a plus aucune action. En exploration fonctionnelle, les bobines utilisées sont de forme circulaire et ont un large champ d’action, alors que les bobines pour la SMTr dite en figure de « 8 » ont une stimulation plus focale sur une surface corticale de 3cm2.

Les dernières bobines développées à plus forte pénétrance (H-coil) permettent d’atteindre des structures cérébrales plus profondes (6 à 8 cm sous le scalp)

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Figure 17 : Bobine en forme de « 8 » et profil du champ magnétique focal maximal induit à la surface de la bobine, d’après Handbook of transcranial magnetic stimulation. Pascual-Leone

et al. 2002 et (Richieri, 2015).

 Le seuil moteur au repos (SMR)

Le SMR correspond à l'intensité nécessaire pour déclencher, lors d'une série de 10 à 20 stimulations du cortex moteur, 50 % de potentiels évoqués moteurs (PEM) d'amplitude supérieure à 50 μV, en état de relaxation musculaire. Ce seuil est déterminé à l’aide d’un EMG ou par une méthode dite « visuelle » moins précise car surestimant le seuil moteur. L'intensité de la stimulation utilisée en SMTr est calculée en fonction du SMR (pourcentage du SMR).

 Localisation du site de stimulation

Dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs, le cortex préfrontal dorsolatéral (CPFdl) est la principale cible étudiée.

Afin d’identifier ce site, la méthode standard dite « des 5 cm » est la plus utilisée. Il s’agit de la zone se situant à 5 cm en avant dans un plan parasagittal, parallèlement à la ligne interhémisphérique à partir de la localisation du seuil moteur.

Cependant, de nombreux auteurs ont montré l’imprécision de cette méthode vs neuro- navigation ou versus l’EEG (Herwig et al., 2001),(Fox et al., 2012).

En utilisant une IRM cérébrale pour positionner la bobine au-dessus du CPFdl, Fitzgerald et collaborateurs retrouvent un taux de réponse et de rémission de 43% et 30% respectivement, comparé à 18% et 11% en utilisant la méthode standard des 5cm (Fitzgerald et al., 2009)

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Figure 18 : Système international EEG10-20 et cible préfrontale dorso-latérale à 1 cm en antérolatéral de F3 (gauche) et de F4 (droit)

 La fréquence de stimulation

Les stimulations « classiques » unilatérales à haute et basse fréquence ont été les plus largement étudiées. Les dernières méta-analyses retrouvent un taux de rémission entre 12-35% et de réponse entre 25-50% (Taylor et al., 2017).

La stimulation bilatérale, bien que en théorie intéressante n’a pas montrée d’efficacité supérieure à la stimulation unilatérale (Blumberger et al., 2012; Chen et al., 2014; Zhang et al., 2015)

Les derniers protocoles de stimulation de type thêta-burst (TBS) semblent promoteurs, en modifiant de façon plus rapide et prolongée l’excitabilité corticale (Huang et al., 2005). Les trains de pulses sont délivrés à 5Hz (i.e fréquence thêta des rythmes cérébraux) et se composent de trois pulses à 50 Hz, c’est-à-dire, séparés par 20 ms. L’intervalle de temps entre les trains détermine la nature inhibitrice ou facilitatrice du post-effet des stimulations. Lorsqu’elle est continue (cTBS), l'amplitude du PEM après la stimulation est diminuée par rapport au niveau

63 basal et associée à une augmentation de l'inhibition intracorticale. Lorsque la stimulation est intermittente (iTBS), l'amplitude du PEM après la stimulation est augmentée et associée à une diminution de l'inhibition intracorticale.

Figure 19 : Différents schémas de SMTr.

A gauche, de haut en bas : un train de 10 s de SMTr à 1 Hz et à 5 Hz (soit 50 stimuli) et en bas, un protocole standard : deux trains de 2 s de STMr à 20Hz (40 stimuli) séparés d’un intervalle intertrains de 28 s.

A droite, de haut en bas, stimulation de type thêta burst : continue, intermittente. (Rossi et al. 2009)

 L’intensité de stimulation

Ce paramètre est exprimé en pourcentage du SMR ; l’intensité sera d’autant plus faible que la fréquence est élevée, majoritairement comprise entre 80 et 130%. Certains auteurs tendent à montrer qu’une intensité supérieur à 100% améliore l’efficacité de la SMTr (Brunelin et al., 2007; Gershon et al., 2003).

64 Chez les sujets âgés, Nahas et collaborateurs ont suggéré d’augmenter l’intensité de stimulation jusqu’à 140%, proportionnellement au degré d’atrophie corticale (Nahas et al., 2004).

Pour les stimulations de type thêta burst l’intensité se situe généralement à 80% du SMR.

 Durée des trains et des intervalles inter-trains

L’intervalle inter-train correspond au temps de repos entre deux trains de stimulation. Une stimulation continue est à risque d’induction de crises convulsives ; afin de diminuer ce risque au maximum, des paramètres de sécurité ont été fixés selon l’intensité et la fréquence de stimulation.

Figure 20 : Durée maximale de sécurité (en secondes) des trains uniques de SMTr (Lefaucheur et al., 2011; Rossi et al., 2009)

Figure 21 : Recommandations de sécurité concernant les intervalles intertrains pour 10 trains délivrés à une fréquence inférieur à 20Hz (Chen et al., 1997; Lefaucheur et al., 2011; Rossi et al.,

65 Figure 22 : Durée maximale des trains de SMTr à chaque intensité de stimulation (Chen et al., 1997;

Lefaucheur et al., 2011; Rossi et al., 2009)

 Nombres de séances

Les premiers protocoles comportaient une dizaine de séances, dans le cadre d’un épisode dépressif majeur. Une des dernières méta-analyses recommande un minimum de 20 séances avec un nombre de pulse par jour compris entre 1200-1500 (Teng et al., 2017).

Bien que non invasif et avec peu d’effets secondaires, la SMTr nécessite la présence du patient cinq fois par semaine et peut ainsi être contraignante ; c’est pourquoi certains auteurs ont évalué des protocoles dit accélérés, dont les résultats semblent encourageants mais nécessitent des investigations supplémentaires :

o Protocole avec 2 séances par jour (McGirr et al., 2015; Modirrousta et al., 2017)

o Protocole avec 15 séances en deux jours (Holtzheimer et al., 2010)