Importance de l’entourage

La majorité des médecins de notre étude pense que l’entourage a un rôle important dans ce type de prise en charge, que ce soit d’ailleurs avec un effet positif ou négatif. L’entourage peut être aidant par le soutien qu’il apporte mais également néfaste en favorisant un mésusage par la banalisation de la consommation d’alcool ou a contrario en exerçant une trop forte pression (37).

Dans tous les cas il apparait comme important d’impliquer l’entourage en l’informant sur le mésusage de l’alcool et en l’associant, avec l’accord du patient, à la discussion sur la prise en charge (objectifs et stratégies thérapeutiques) (21).

La difficulté est lorsqu’il n’y a pas d’entourage comme le soulignent quelques médecins interrogés lors de notre étude. La place des structures hospitalières, des réseaux, associations et multiplicité des acteurs apparait importante surtout en cas de grand isolement. Egalement pour intégrer l’entourage dans la démarche de soins et favoriser une alliance thérapeutique, dont le patient reste le principal acteur et bénéficiaire (21).

Une évaluation de la situation sociale et familiale du patient est importante dans ce type de prise en charge, afin de repérer les patients les plus vulnérables en situation de

grand isolement. Egalement afin de différencier l’entourage aidant ou néfaste et ainsi d’adapter sa prise en charge. Le médecin généraliste par la proximité qu’il a avec ses patients, est bien placé pour ce type d’évaluation. Les médecins de notre étude semblent sensibilisés à la place de l’entourage.

2.3.6. Abstinence ou consommation contrôlée : l’avis des médecins

L’objectif principal du traitement d’un mésusage de l’alcool est l’amélioration de la qualité de vie des personnes (18).

Les objectifs de consommation ont été controversés pendant longtemps, surtout en ce qui concerne les patients dépendants de l’alcool (38, 39) pour lesquels l’abstinence a longtemps été considérée comme le seul objectif (17, 18, 40). Les recommandations les plus récentes (41, 42) proposent une consommation contrôlée d’alcool. En France, il est recommandé d’obtenir une consommation inférieure à l’usage à risque. Pour les personnes ayant une addiction dite sévère suivant le DSM V ou ayant une pathologie secondaire à la consommation excessive d’alcool, l’abstinence reste l’objectif.

Ce changement dans les recommandations permet une meilleure adhésion dans une démarche de soins des patients dépendants et qui ne sont pas encore prêts à l’abstinence.

Dans notre étude les avis sont divergents avec des proportions équivalentes : 1/3 prône absolument l’abstinence, 1/3 est en faveur de la consommation contrôlée et 1/3 adapte la proposition selon le profil du patient. La comparaison avec le tabac est souvent faite avec le même débat. Toute diminution de consommation d’alcool est susceptible

d’amener un bénéfice en terme de qualité de vie, de morbidité et de mortalité (41, 43). Elle est donc préférable au statu-quo (21).

Ceux qui sont en faveur de la consommation contrôlée d’alcool sont informés des nouvelles recommandations puisqu’ils évoquent « la vieille école » en ce qui concerne l’abstinence. Il ya également ceux pour qui cette proposition leur parait plus applicable, au vu de leur vécu.

Toutefois pour les médecins qui pensent encore que l’abstinence est indispensable dès le départ, une brève présentation de cette modification de recommandation et des bénéfices obtenus pour le patient serait utile. Cela éviterait, à certains de leurs patients, une non-adhésion à la démarche de soins.

2.3.7. Sevrage hospitalier ou ambulatoire

Il n’existe pas de différence significative d’efficacité entre un sevrage hospitalier et ambulatoire (44). Un sevrage ambulatoire doit être privilégié de part son moindre coût. Le sevrage ambulatoire a comme autre avantage une meilleure adhésion du patient comme le soulignent quelques médecins de notre étude.

Les indications au sevrage hospitalier sont réservées aux cas suivants : délirium tremens et crises comitiales ou antécédents, traitement chronique par benzodiazépines à forte dose, ainsi que dans certains cas particuliers (échecs de sevrages ambulatoires itératifs (45), comorbidités, facteurs socio-environnementaux, terrains particuliers : âge, grossesse).

Dans notre étude, 44 % des médecins appliquent ces recommandations et 56 % préfèrent une hospitalisation à la phase aigüe même en l’absence d’indication.

Un médecin indique que pour lui le sevrage hospitalier est préférable car il est le point de départ d’un changement d’habitudes du patient. Il permet de créer une fracture entre le patient, ses habitudes, son entourage. Cela peut être intéressant dans certains cas mais cette approche semble limiter l’adhésion de certains patients à entrer dans une démarche de soins.

Le sevrage hospitalier reste cependant difficile à obtenir rapidement en l’absence de relation personnelle avec les médecins hospitaliers. (Cela explique la différence de facilité d’accès entre le CH de Sète et le CHRU de Montpellier). Des réunions entre les médecins généralistes et les médecins hospitaliers pourraient être organisées afin de faciliter les échanges. Il existe probablement un problème d’organisation au sein des hôpitaux lié à un manque de place dans tous les services. Des lits spécifiques d’addictologie existent déjà mais semblent insuffisants. Les admissions directes semblent difficiles à obtenir comme le font remarquer les médecins de notre étude. D’où l’importance de pouvoir développer les sevrages ambulatoires lorsqu’ils sont possibles. Si des médecins sont réticents à ce type de prise en charge, il apparait important qu’ils puissent être soutenus. Les réseaux peuvent ici trouver leur place afin de faciliter l’adhésion de ces médecins au sevrage ambulatoire.