Importance du dŽlai

Enfin si Twomey et al. Žtudient uniquement le dŽlai dÕexposition au froid en le considŽrant comme crit•re dÕexclusion lorsquÕil est supŽrieur ˆ 48h [21], la plupart des auteurs

sÕaccordent sur lÕimportance du dŽlai entre rŽchauffement et dŽbut de la thrombolyse. Bruen et al. excluent un patient thrombolysŽ plus de 24h apr•s rŽchauffement et lÕincluent dans leur groupe contr™le [22]. Seuls Jenabzadeh et al. montrent quÕune durŽe dÕischŽmie rŽchauffŽe supŽrieure ˆ 24h et la notion de cycles de dŽgel/regel sont des caractŽristiques frŽquemment observŽes chez les patients ne rŽpondant pas au traitement thrombolytique [23]. Si notre Žtude

ne permet pas de rŽpondre ˆ la question du dŽlai, notre protocole prŽsente lÕavantage de rŽduire encore ce dŽlai entre rŽchauffement et thrombolyse, lÕŽvaluation initiale purement clinique permettant de sÕaffranchir de lÕattente dÕexamens paracliniques complexes et dÕailleurs non disponibles in situ aux H™pitaux du Pays du Mont Blanc. Dans tous les cas et dans lÕattente de donnŽes plus prŽcises, le respect dÕun dŽlai maximal de 48h entre rŽchauffement et thrombolyse semble raisonnable.

M•me si notre Žtude ne permet ni de confirmer, ni dÕinfirmer son intŽr•t, les donnŽes de la littŽrature semblent indiquer que lÕadjonction de rt-PA au traitement par iloprost et le choix de son mode dÕadministration IV ou IA devraient •tre discutŽs au cas par cas sur lÕŽtude du rapport bŽnŽfice/risque, et rŽservŽs ˆ des patients victimes de gelures de stade 4 et plus, sans contrindications mŽdicales ou traumatiques (particuli•rement traumatisme cr‰nien) pris en charge dans les 48 heures apr•s le rŽchauffement.

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IV. LIMITES

Notre Žtude concerne essentiellement des patients jeunes, sportifs et en bonne santŽ (‰ge moyen de 33,1 ans, 95,7% des patients gelŽs au cours dÕactivitŽs sportives, 6,4% de fumeurs, pas de diabŽtiques). Les sŽries amŽricaines sont bien diffŽrentes, essentiellement constituŽes de gelures Ç urbaines È. Dans leur publication de 2009 [36], Mohr et al. Žtudient

une sŽrie de 133 patients gelŽs: lÕ‰ge moyen est de 40 ans, les prises de toxiques sont tr•s frŽquentes (alcool 50%, drogues 24%, tabac 59%). 29% dÕentre eux prŽsentent de graves probl•mes psychiatriques et 20% sont sans domicile fixe. De nombreux autres auteurs ont Žgalement ŽtudiŽ ces trois caractŽristiques frŽquemment observŽes chez les gelŽs Ç urbains È : prises de toxiques [41], maladies psychiatriques [42,43] et mis•re sociale [44,45]. Cette

population qui reprŽsente probablement la majoritŽ des gelŽs ˆ lÕŽchelle mondiale pose le probl•me du risque hŽmorragique, de la rŽponse au traitement, de sa comprŽhension et du suivi ˆ moyen ou long terme.

Nous nÕavons pas ŽvaluŽ le surcožt induit par lÕutilisation de ces nouveaux traitements. Dans leur Žtude de 2007 [22], Bruen et al. analysent la durŽe dÕhospitalisation, le cožt total, le cožt par doigt et le cožt par doigt sauvŽ dans leur groupe thrombolyse sans trouver de diffŽrence significative par rapport au groupe contr™le.

LÕactualitŽ rŽcente met en relief les rŽsultats de notre Žtude suite ˆ la dŽcision de lÕAFSSAPS de retirer du marchŽ toutes les spŽcialitŽs ˆ base de buflomŽdil au 17 FŽvrier 2011 [46]. Cette dŽcision fait suite aux notifications dÕeffets indŽsirables graves neurologiques (convulsions) et cardiaques (troubles du rythme, arr•ts cardiaques) survenus dans des situations diverses (surdosage, mŽsusage, intoxications volontaires ou accidentelles). M•me si les Žtudes Žtudiant son efficacitŽ dans la prise en charge des gelures Žtaient parfois contradictoires, le buflomŽdil faisait depuis une vingtaine dÕannŽes office de guideline pour de nombreuses Žquipes aussi bien en France quÕˆ lÕŽtranger. En 1980, Foray et al. Žvoquent en particulier une potentialisation de lÕeffet du rŽchauffement lors dÕune injection prŽcoce de buflomŽdil IV [47]. Quelque soit leur traitement, les 47 patients ŽtudiŽs ont donc re•u ˆ leur

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entrŽe dans le protocole une injection de 400mg de buflomŽdil IV. Il est difficile de savoir quelle sera lÕinfluence exacte de sa suppression sur les rŽsultats des traitements par iloprost et par iloprost + rt-PA, mais cÕest surtout pour les patients victimes de gelures de stade 2 que ce retrait pose probl•me.

Pour respecter le protocole de dŽpart qui ne concernait que les gelures graves, notre Žtude par doigt/orteil aurait dž se limiter aux doigts/orteils prŽsentant des gelures de stade supŽrieur ou Žgal ˆ 3. Nous avons pris le parti dÕy intŽgrer les gelures de stade 2 pour tenter de rŽpondre ˆ la question de la conduite ˆ tenir devant ces gelures de moindre gravitŽ. Dans ces conditions lÕeffectif total est de 407 doigts/orteils (tableau 8). Par souci de lisibilitŽ, les rŽsultats en fonction du dŽlai (tableau 9) et en fonction de la localisation au pied ou ˆ la main (tableau 10) sont donc Žgalement donnŽs pour lÕensemble des gelures, quelque soit leur stade, y compris stade 2 (n=407). LÕannexe 4 reprend ces donnŽes en se limitant ˆ la sŽrie de gelures considŽrŽes comme graves (stades 3 et 4 uniquement) avec un effectif total cette fois ci Žgal ˆ 252 doigts/orteils. Les conclusions ne changent pas ; si lÕon consid•re sŽparŽment chaque doigt/orteil prŽsentant une gelure grave, le traitement par iloprost amŽliore le pronostic par rapport au traitement par buflomŽdil (tableau 8bis) et ce, que le dŽlai soit ≤12, ≤24h ou ≤48h (tableau 9bis), et que la gelure soit localisŽe au pied ou ˆ la main (tableau

10bis). Dans aucun de ces cas lÕŽtude ne retrouve de diffŽrence significative entre les

traitements par iloprost et iloprost + rt-PA.

En lÕoccurrence, nos rŽsultats ne nous permettent pas de prŽciser formellement lÕattitude ˆ adopter devant des patients prŽsentant uniquement des gelures ne dŽpassant pas lÕIPD (stade 2). M•me si aucune diffŽrence significative en terme dÕefficacitŽ nÕa pu •tre dŽmontrŽe entre les 3 traitements pour ces gelures Ç peu graves È, les rŽsultats sont biaisŽs du fait que presque tous les patients concernŽs prŽsentaient Žgalement au moins une gelure grave (crit•re dÕinclusion), et cette question ne faisait dÕailleurs pas partie des objectifs initiaux de lÕŽtude. Ces rŽsultats ainsi que les rapports bŽnŽfice/risque et bŽnŽfice/cožt pencheraient en faveur du buflomŽdil, mais son rŽcent retrait du marchŽ pose la question du traitement ˆ leur proposer. Une Žtude comparant iloprost et aspirine versus aspirine seule sur des patients victimes de gelures ne dŽpassant pas lÕIPD serait nŽcessaire pour y rŽpondre formellement. Si notre attitude actuelle consiste ˆ proposer un traitement par aspirine seule, lÕassociation dÕaspirine et de naftidrofuryl (Praxil•ne) est une solution ˆ envisager.

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V. PERSPECTIVES

Ces 47 patients ne reprŽsentent quÕune partie des 126 victimes de gelures graves dont les dossiers ont ŽtŽ ŽtudiŽs. M•me si les statistiques dŽfinitives de cette cohorte de 815 doigts/orteils ne sont pas encore disponibles, leur analyse rŽtrospective ˆ venir devrait permettre de combler certaines des limites ŽvoquŽes ci-dessus, et en particulier de prŽciser la place exacte de la thrombolyse dans notre protocole de traitement.

Ë terme, la crŽation dÕun Registre EuropŽen des Gelures devrait permettre dÕaugmenter encore lÕeffectif des Žtudes ultŽrieures et surtout de mettre en place des Žtudes multicentriques portant ˆ la fois sur des gelŽs Ç sportifs È et des gelŽs Ç urbains È. Pour •tre efficient un tel registre nŽcessite en premier lieu un outil de recueil des donnŽes ˆ la fois simple dÕacc•s et performant.

Au niveau diagnostique et pronostique, lÕapplication de la rŽsonnance magnŽtique ˆ lÕŽtude des gelures appara”t comme le grand progr•s ˆ venir. Son Žtude sur 25 cas de gelures ˆ lÕH™pital Universitaire de Gen•ve a permis de montrer lÕintŽr•t des sŽquences dÕinversion rŽcupŽration et dÕAngiographie par RŽsonnance MagnŽtique, respectivement dans la dŽtection de lÕÏd•me mŽdullaire et de lÕocclusion vasculaire. Outre son intŽr•t diagnostique et pronostique, lÕutilisation de lÕIRM/ARM amŽliorera lÕinclusion des patients pour les Žtudes ultŽrieures. Sa rŽcente disponibilitŽ aux H™pitaux du Pays du Mont Blanc devrait permettre de gŽnŽraliser son usage pour les patients gravement gelŽs. Un protocole est dÕailleurs en place ˆ lÕH™pital de Sallanches qui permet de rŽaliser cet examen en urgence d•s leur arrivŽe chez tous les patients victimes de gelures graves.

DÕun point de vue thŽrapeutique, la rŽalisation de blocs tronculaires pourrait constituer un traitement adjuvant intŽressant. Ceux ci sont utilisŽs par les chirurgiens de la main pour les rŽinsertions digitales et permettent une augmentation de la perfusion, une anesthŽsie et une augmentation de la tempŽrature locale. Ils apportent aussi un confort pour le malade qui ne souffre pas lors des soins. Leur utilisation est actuellement discutŽe au cas par cas chez nos patients victimes de gelures stades 4 ou 5.

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VI. PROTOCOLE DE TRAITEMENT PROPOSƒ

Le tableau 12 rŽsume ce protocole en place au Service des Urgences des H™pitaux du Pays du Mont Blanc.