Complications hŽmorragiques

Chez les 16 patients ayant re•u le rt-PA (groupe C) comme chez les 31 autres patients (groupes A et B) aucune complication hŽmorragique loco-rŽgionale ou systŽmique nÕa ŽtŽ observŽe.

D. RŽsultats globaux

LÕŽtude par patient permet dÕaffirmer quÕassociŽ ou non au tr-PA, le traitement par iloprost amŽliore significativement le pronostic des patients victimes de gelures graves par rapport au traitement par buflomŽdil.

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LÕŽtude par doigt/orteil confirme ces rŽsultats tous stades confondus ou uniquement pour les gelures graves (stades 3 et 4 confondus), que le dŽlai de prise en charge soit infŽrieur ou Žgal ˆ 12h, 24h ou 48h, et que la gelure soit localisŽe au pied ou ˆ la main.

Aucune des deux Žtudes ne permet de confirmer ou dÕinfirmer un bŽnŽfice apportŽ par lÕajout de rt-PA au traitement par iloprost.

Le pronostic des gelures de stade 2 est positif et inchangŽ quelque soit le traitement utilisŽ.

Les effets indŽsirables de lÕiloprost sont frŽquents mais bien tolŽrŽs, aucun nÕayant nŽcessitŽ lÕarr•t du traitement. Aucune complication hŽmorragique loco-rŽgionale ou systŽmique nÕa ŽtŽ observŽe chez les 47 patients traitŽs.

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III. DISCUSSION

A. Prostaglandines

Les publications Žtudiant lÕintŽr•t des prostaglandines dans la prise en charge des gelures sont peu nombreuses.

LÕeffet du limaprost, analogue de la prostaglandine E1 a dÕabord ŽtŽ ŽtudiŽ sur mod•le animal par voie intra artŽrielle [17] et nÕapporte un bŽnŽfice quÕen cas de rŽchauffement lent.

Les auteurs proposent donc son utilisation pour les patients nÕayant pas pu bŽnŽficier de rŽchauffement rapide. Par la suite, lÕeffet du limaprost per os sur la tempŽrature cutanŽe ˆ haute altitude a ŽtŽ ŽtudiŽ par Saito et al. [18]. LÕŽtude montre une augmentation de la

tempŽrature cutanŽe, ainsi quÕune accŽlŽration du rŽchauffement cutanŽ apr•s Žpreuve de refroidissement dans un bain dÕeau froide qui pourraient faire de cette molŽcule un traitement prophylactique ou curatif de la gelure intŽressant.

Analogue stable de la prostaglandine I2, lÕiloprost agit ˆ tous les stades de la phase de rŽchauffement. Cette molŽcule inhibe, en antagonisant le thromboxane A2, tous les niveaux et consŽquences de lÕactivation plaquettaire et en particulier les phŽnom•nes dÕagrŽgation et dÕadhŽrence ˆ la paroi vasculaire. Elle inhibe lÕactivation leucocytaire et la libŽration de facteurs cytotoxiques et est cyto-protectrice [19]. Elle prŽsente en outre un effet fibrinolytique [31], et est, par effet relaxant direct sur la fibre musculaire lisse lÕun des vasodilatateurs les plus puissants du marchŽ. Elle appara”t de fait comme la molŽcule idŽale. En 98 une Žtude sur mod•le animal [32] Žtudiant le r™le de lÕinflammation dans les gelures montre quÕune diminution du ratio prostaglandine I2/thromboxane A2 pourrait •tre un des facteurs qui m•ne ˆ la nŽcrose progressive. Groechening rapporte en 94 le cas de 5 patients prŽsentant des gelures de deuxi•me et troisi•me degrŽ traitŽs par iloprost IV sur de longues pŽriodes (14 a 42 jours) sans quÕaucune amputation nÕait ŽtŽ in fine nŽcessaire [19]. Notre Žtude corrobore ces rŽsultats m•me si la classification des gelures utilisŽe nÕest plus la m•me. Nos sŽries traitŽes par iloprost associŽ ou non au rt-PA prŽsentent un risque dÕamputation significativement rŽduit par rapport au traitement conventionnel, les effets indŽsirables sont frŽquents mais

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finalement bŽnins, ne nŽcessitant pour aucun des 32 patients traitŽs (groupes B et C) lÕarr•t du traitement.

Au vu du rapport bŽnŽfice/risque nous recommandons donc, en lÕabsence de contrindication, de traiter tous les patients prŽsentant au moins une gelure de stade supŽrieur Žgal ˆ 3 par lÕassociation dÕaspirine et dÕiloprost.

B. Thrombolyse

1. Publications

LÕintŽr•t des thrombolytiques dans le traitement des gelures a ŽtŽ plus largement ŽtudiŽ. De nombreuses Žtudes [33] ont mis en Žvidence le r™le prŽpondŽrant de la thrombose micro- vasculaire dans les mŽcanismes physiopathologiques de la gelure. Les premi•res publications concernent lÕutilisation de lÕurokinase IA [34] et de la streptokinase IV [35] sur mod•le

animal. CÕest Skolnick en 1992 [20] qui publie le premier sur lÕutilisation du rt-PA pour 24 patients dont 4 prŽsentent des gelures graves, un seul ayant finalement dž •tre amputŽ de trois doigts.

Plusieurs Žquipes amŽricaines ont par la suite utilisŽ la scintigraphie ou lÕangiographie comme examens para-cliniques dÕŽvaluation initiale, offrant la possibilitŽ de dŽfinir, avant m•me le dŽbut du traitement, les doigts/orteils ˆ risque dÕamputation. En 2005, une sŽrie de 19 patients traitŽs en lÕespace de 14 ans par rt-PA IV (6 patients) ou IA (13 patients) est publiŽe par Twomey et al. (Minneapolis Burn Center) [21]. Les rŽsultats sont prometteurs,

seuls 33 (19,0%) des 174 doigts/orteils considŽrŽs ˆ risque lors de la scintigraphie initiale sont finalement amputŽs et lÕŽtude montre une efficacitŽ identique des voies IA et IV. En 2007, Bruen et al. [22] (Salt Lake City Burn Center) publient ˆ leur tour ˆ propos dÕune sŽrie de 32

patients dont 6 traitŽs par rt-PA IA. 6 (10,2%) des 59 doigts/orteils jugŽs ˆ risque dÕamputation lors de lÕangiographie initiale sont finalement amputŽs dans le groupe thrombolysŽ, contre 41,4% (p<0,05) dans le groupe contr™le de 234 doigts/orteils. Les amputations rŽalisŽes sont en outre moins proximales (aucun des patients du groupe thrombolysŽ nÕa subi dÕamputation proximale versus 25% pour ceux du groupe contr™le). En 2009 une sŽrie de 66 patients traitŽs ces 20 derni•res annŽes par diffŽrentes molŽcules

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thrombolytiques (urokinase, rt-PA, reteplase et tenecteplase) est publiŽe par Jenabzadeh et al.

(St Paul Burn Center) [23]. Les 2/3 des patients prŽsentent une reperfusion compl•te ˆ

lÕangiographie post-thrombolyse et 83% rŽpondent au moins partiellement. Seuls 148 (30,7%) des 482 doigts/orteils jugŽs ˆ risque sur lÕangiographie initiale subissent finalement une amputation. Ces trois Žtudes sont m•me compilŽes en 2009 par Mohr et al. [36], le traitement

thrombolytique permettant dÕobtenir 73,9% de sauvetage (taux dÕamputation 26,1%) pour les 715 doigts/orteils prŽsentant un dŽfect sur la scintigraphie ou lÕangiographie initiale (tableau

11).

Plusieurs case reports [37,38,39,40] rapportent des prises en charges similaires souvent

couronnŽes de succ•s.

Tableau 11 Utilisation de la thrombolyse dans 3 Burn Centers amŽricains

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Ces trois Žtudes posent cependant le probl•me des crit•res dÕinclusion. Le recrutement est tr•s hŽtŽrog•ne, ˆ lÕimage du groupe contr™le de lÕŽtude de Bruen et al., qui comporte tous les patients non thrombolysŽs quelque soit la gravitŽ et le dŽlai de prise en charge. Un patient thrombolysŽ hors dŽlai (apr•s 24h) est m•me intŽgrŽ a posteriori dans ce groupe.

De plus, le degrŽ de gravitŽ initiale, le dŽlai de prise en charge et la localisation des gelures au pied ou ˆ la main ne sont pas toujours considŽrŽs dans les Žtudes statistiques.

Les modalitŽs de traitement sont variables dÕune Žtude ˆ lÕautre et ˆ lÕintŽrieur m•me dÕune sŽrie (tableau 11) : voie IV ou IA et posologies variables dans lÕŽtude de Twomey et al., durŽe du traitement variable dans lÕŽtude de Bruen et al., diffŽrentes molŽcules thrombolytiques utilisŽes pour Jenabzadeh et al..

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Enfin et surtout, aucune de ces Žtudes nÕest randomisŽe.