Malgré les limites, la présente étude comporte de nombreuses implications théoriques et pratiques. Tout d’abord, d’un point de vue théorique, la présente étude s’inscrit dans la continuité de ce qui a été fait à ce jour et apporte de nouveaux éléments susceptibles d’ajouter aux connaissances déjà recensées. Plus précisément, notre étude s’est intéressée au lien entre les catégories de fonction et plusieurs variables n’ayant jamais été étudiées jusqu’à maintenant (sévérité des symptômes alimentaires et cliniques, motivation
au traitement, évolution des symptômes et de la motivation à travers le traitement), permettant de mettre en évidence certaines fonctions plus susceptibles d’être associées à des difficultés dans le traitement des TCA. L’étude se veut également signifiante de par les caractéristiques de son échantillon. D’une part, l’échantillonnage s’est fait à plus grande échelle que dans les études précédentes, avec un échantillon de 81 participantes. Pour obtenir une telle taille d’échantillon, la collecte de données s’est effectuée sur une période de quatre ans. D’autre part, l’échantillon est composé de patientes anorexiques et boulimiques, lesquelles sont généralement étudiées séparément. L’étude simultanée de ces deux populations a permis de comparer les profils psychologiques respectifs en lien avec les différentes fonctions à l’étude. Enfin, le présent projet entre dans un champ novateur où la perspective des patientes est prise en compte et mise en avant-plan. En effet, l’intérêt envers le rapport subjectif des patientes face à leur maladie, semble être une perspective en recrudescence ces dernière années (Fox, Larkin & Leung, 2010; Higbed & Fox, 2010). D’un côté pratique, cette étude a permis de valider la classification de Nordbø et ses collaborateurs (2006) et de renforcer les appuis empiriques qui justifient l’application d’une classification aux TCA (McManus & Waller, 1995; Nordbø & al.,2006; Serpell & al.1999; Serpell & Treasure, 2002; Vitousek & Ewald, 1993). Elle met en lumière la possibilité de considérer ce trouble au-delà des comportements alimentaires pathologiques. Comme énoncé précédemment dans l’étude, les TCA sont davantage considérés en fonction des critères du DSM-IV, c’est-à-dire diagnostiqués de façon déductive selon des comportements observables et mesurables, sans tenir compte du contexte et de la dynamique de l’individu. Conséquemment, les traitements en vigueur visent principalement la diminution des symptômes alimentaires. Plusieurs auteurs jugent cette vision des
troubles en santé mentale comme étant trop restreinte, investissant les symptômes au détriment de la trajectoire développementale (Andersson et Ghaderi, 2006). Selon eux, les troubles proposés dans le DSM pourraient être vus comme des symptômes plutôt que comme des syndromes. En ce sens, d’autres auteurs suggèrent la possibilité de considérer les TCA comme la manifestation d’une carence sous-jacente (Chassler, 1994; Gabbard, 2000; Johnson, 1991). Selon eux, les TCA trouveraient leur origine au niveau de certains conflits développementaux, qui troubleraient le processus du développement identitaire et de l’autonomie. Ils soulignent entre autres le développement d’un style d’attachement insécure résultant d’une relation mère-fille inadéquate (par exemple une mère centrée sur ses propres besoins plutôt que sur ceux de son enfant ou encore une relation fusionnelle où l’enfant n’apprend pas à développer son autonomie). Le sentiment d’inefficacité et le besoin de contrôle occasionnés seraient palliés ultérieurement au travers les comportements alimentaires (Chassler, 1994; Gabbard, 2000; Johnson, 1991). C’est ainsi que certains auteurs croient que des alternatives au DSM-IV devraient être étudiées afin d’axer davantage l’évaluation sur l’exploration des facteurs psychologiques de développement et de maintien afin de permettre une vision plus éclairée de la psychopathologie et de guider les stratégies d’intervention en ce sens (Andersson & Ghaderi, 2006; Fairburn, 2008).
Jusqu’à maintenant, seulement une partie de la clientèle souffrant de TCA bénéficie des traitements en cours et plusieurs personnes ne connaissent qu’une rémission partielle des symptômes (Keel & Hersog, 2004; Keel & Mitchell, 1997). Le travail auprès des fonctions proposées dans cette étude semble être une perspective intéressante à envisager dans l’approche thérapeutique avec cette clientèle. Nordbø et ses collaborateurs (2006) soulignent que les patientes décrivent elles-mêmes les fonctions de leur maladie comme
facteurs précipitants, de développement et de maintien de leur trouble. Il semble donc possible de croire que l’ajout d’interventions en lien avec ces fonctions aux traitements déjà existants s’avère une piste d’évaluation et de traitement intéressante. D’ailleurs, plusieurs auteurs soulignent l’importance d’adopter une approche plus intégrative avec cette clientèle (Thompson-Brenner, Weigerof & Westen, 2009 ; Vitousek, Watson & Wilson, 1998), comme par l’ajout de composantes motivationnelles ou psychodynamiques aux traitements cognitivo-comportementaux existants. En effet, comme les fonctions décrites semblent parfois trouver leur origine au niveau du lien d’attachement et des relations d’objet perturbées (Gabbard, 2000; Johnson, 1991), un travail plus près de ces composantes par l’entremise de l’interprétation du transfert et du contre-transfert semble une perspective intéressante (Kathryn & Zerbe, 2001). En fait, Kathryn et Zerbe (2001) soulignent l’importance d’explorer les avenues développementales de la maladie et d’aider les patientes à mieux comprendre l’origine de leurs difficultés, les conflits intrapsychiques et les patrons dysfonctionnels associés. Les enjeux psychiques étant rejoués dans la relation thérapeutique, le thérapeute est à même de les soulever avec la patiente et de l’assister dans l’interprétation et l’expérimentation de ses affects.
De plus, comme cette clientèle se montre généralement réticente face à la thérapie et présente des résistances importantes au changement (Campbell, 2009; Zerbe, 2007), plusieurs auteurs affirment qu’un travail plus près des fonctions de la maladie avec les patientes permettrait d’augmenter la motivation et l’adhérence au traitement (Nordbø & al., 2006, Thompson-Brenner, Weigerof & Westen, 2009 ; Vitousek, Watson & Wilson, 1998). L’exploration des fonctions auprès de la cliente permet, d’une part, une meilleure compréhension du thérapeute quant à la signification des symptômes actuels, et d’autre
part, d’augmenter la prise de conscience pour la patiente des processus sous-tendant la présence du trouble et du contexte dans lequel il s’inscrit. Faire verbaliser la patiente sur l’importance qu’elle accorde à sa maladie, sur ce qu’elle retire des symptômes, permet à celle-ci de se sentir comprise et, conséquemment, de développer le climat de confiance nécessaire à l’investissement en thérapie (Thompson-Brenner, Weigerof & Westen, 2009; Vitousek, Watson & Wilson, 1998). Kathryn et Zerbe (2001) soulignent l’importance de créer un environnement sécurisant pour permettre à ces patientes de partager leur expérience personnelle et d’exprimer les affects reliés. Orienter le traitement sur des aspects autres que la diminution des comportements alimentaires et la reprise de poids se veut aussi moins menaçant et permet de diminuer les résistances envers le traitement. Bref, l’intégration de diverses stratégies thérapeutiques (notamment motivationnelle et psychodynamique) en lien avec les fonctions proposées semble une perspective de traitement intéressante lorsque des patientes se montrent résistante au traitement ou lorsque les symptômes alimentaires persistent. L’importance accordée au contexte dans lequel le trouble s’inscrit contribue au développement de l’alliance thérapeutique et permet de diminuer les résistances et d’augmenter les motivations face au processus de traitement. Dans ce contexte, la classification de fonctions proposées par Nordbø et ses collaborateurs (2006) se veut un outil clinique intéressant pour guider les thérapeutes dans l’investigation des valeurs attribuées par la patiente à ses symptômes.
Les résultats de l’étude permettent de constater des différences quant au profil clinique des patientes selon la fonction qu’elles attribuent à leur trouble, permettant de soulever des pistes de réflexion quant à l’évaluation de cette clientèle et à la possibilité d’ajuster nos interventions cliniques en ce sens. L’évitement des émotions ou situations
aversives est ressorti dans l’étude comme une des fonctions les plus importantes dans ces troubles, particulièrement pour les personnes souffrant de boulimie. Ainsi, il semble opportun auprès de cette clientèle d’adopter des stratégies de traitement visant la gestion émotionnelle. Dans ce contexte, les traitements d’orientation cognitivo-comportementale, dont l’efficacité est déjà démontrée auprès de la population souffrant de boulimie (Agras, Walsh, Fairburn, Wilson, & Kraemer, 2000; Fairburn & Harrison, 2003; NCCMH, 2004; Roth & Fonagy, 2005; Wilson, Fairburn, Agras, Walsh & Kraemer, 2002; Wilson, Grilo & Vitousek, 2007), semblent indiqués. Une partie de ces traitements est effectivement destinée à l’apprentissage de stratégies permettant à ces patientes d’arriver à mieux gérer leurs états émotionnels et tolérer la détresse. D’un autre côté, certains auteurs proposent également l’utilisation de stratégies psychodynamiques pour travailler cet aspect (Kathryn & Zerbe, 2001), ce qui pourrait s’avérer une avenue intéressante avec les patientes ne répondant pas à la TCC. Selon Kathryn et Zerbe (2001), comme l’expérience de la douleur émotionnelle ressentie est difficile à porter pour ces patientes, des mécanismes de défense, comme le déni, le clivage, la dissociation, l’identification projective et le refoulement, sont utilisés pour éviter de vivre la souffrance interne. Par conséquent, il importe de créer un environnement contenant et validant permettant aux patientes d’être à l’aise de partager leurs expériences personnelles et d’explorer ce qu’elles expriment par leur trouble. Par le biais de la relation thérapeutique, les souvenirs reliés à ces émotions, les affects troublants, les patrons de relations dysfonctionnelles et les conflits intrapsychiques sous-jacents pourront être explorés, expérimentés et interprétés avec elles (Kathryn & Zerbe, 2001). Également, la fonction de puissance étant plutôt reliée aux personnes souffrant d’anorexie, il convient alors de trouver des stratégies plus adaptées en ce sens pour ce type
de clientèle. Une approche axée davantage sur l’exploration de ce besoin de pouvoir et de maitrise de soi, pour mieux en comprendre l’origine et ces conséquences, pourrait être envisagée. En effet, comme la littérature le suggère, ce besoin semble trouver ses racines tôt durant l’enfance au niveau du lien avec les figures d’attachement qui troublerait les représentations de soi et des autres (Chassler, 1994, Gabbard, 2000; Johnson, 1991). Comme les relations d’objet et les patrons relationnels sont touchés, ces personnes pourraient bénéficier de stratégies de traitement autres que celles visant l’amélioration des symptômes alimentaires seulement. Entre autres, certains types de psychothérapie psychodynamique, telle que la thérapie focalisée sur le transfert (TFP), ou des stratégies thérapeutiques inspirées des schémas affectifs de Young permettraient de travailler directement en thérapie les conflits dans la représentation de soi et des autres, les mécanismes de défense utilisés et les patrons de relations dysfonctionnels. Ainsi, la cliente pourrait prendre conscience, explorer et mieux comprendre ses conflits internes liés aux enjeux de puissance, ses conséquences, les mécanismes de défense qu’elle utilise et les patrons dysfonctionnels qu’elle tend à répéter dans sa vie relationnelle (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Comme Nordbø et ses collaborateurs (2006) le mentionnent dans leur article, le construit mort montre l’ampleur de la sévérité que peut prendre le trouble. La présente étude démontre effectivement une symptomatologie alimentaire et clinique plus sévère pour ces patientes. Être sensibilisé à l’importance de cette fonction et être en mesure de la cibler efficacement, permettrait de pouvoir prévenir précocement des conséquences importantes pour ces personnes. En effet, cette fonction sous-tend des fantaisies punitives et d’autodestruction importantes, où les comportements alimentaires pratiqués dans un but
automutilatoire peuvent aller jusqu’à la mort. Il apparaît alors particulièrement important que le thérapeute soit sensibilisé à ce genre de raisons favorisant l’adoption de ces comportements alimentaires pour ainsi procéder à une évaluation et un traitement judicieux de la dangerosité.
Enfin, bien que les résultats ne soient pas significatifs, l’idée de regrouper ces fonctions en plus grands groupes pourrait s’avérer une avenue intéressante à étudier pour les prochaines études. En effet, certaines fonctions sont fortement liées entre elles, semblant représenter des enjeux plus larges. De plus, il est rare que les participantes n’identifient qu’une seule fonction à leur comportement. Regrouper celles-ci en catégories plus vastes représentant l’enjeu principal sous-jacent permettrait de considérer non seulement une fonction spécifique aux comportements pathologiques, mais d’apprécier l’ensemble de la dynamique de l’individu.
Au terme de ce projet, il semble évident que ces fonctions peuvent contribuer au travail clinique auprès de cette clientèle. Ainsi, il pourrait s’avérer pertinent d’élaborer un
outil permettant aux cliniciens d’explorer plus facilement les fonctions sous-jacentes au trouble dans l’évaluation des patientes. Personne à ce jour ne semble s’être penché spécifiquement sur un questionnaire permettant de mieux connaître les fonctions psychologiques des comportements alimentaires. C’est ainsi qu’un questionnaire auto- rapporté inspiré de la classification de Nordbø et ses collaborateurs (2006) et des données recueillies dans cette étude a été élaboré et est proposé dans le présent mémoire doctoral (annexe F). Toutefois, celui-ci ne se veut qu’une ébauche et ne s’appuie sur aucune
méthodologie scientifique. Il serait intéressant que de futures études s’attardent à la validation d’un tel instrument.
Conclusion
Les TCA touchent une proportion considérable de la population occidentale actuelle et sont associés à de nombreuses conséquences physiques et psychologiques (Agence de la santé publique du Canada, 2002; APA, 2000; Bulik & al., 2005; Hudson & al., 2007; Klein & Walsh, 2003; Simon, Schmidt & Pilling, 2005). Bien qu’il soit reconnu que de multiples facteurs sont en cause dans le développement des TCA (Aimé & Bégin, 2007; Garner, 1993; Garner & Gerborg, 2004), ils sont la plupart du temps évalués et traités principalement selon les symptômes alimentaires apparents (NCCMH, 2004). Toutefois, cette clientèle se montre particulièrement réticente au traitement (Campbell 2009) et une part importante des patientes (autour de 50 %) ne vivent qu’une rémission partielle des symptômes ou connaissent un parcours chronique de la pathologie (Keel & Hersog, 2004; Keel & Mitchell, 1997). Dernièrement, des auteurs se sont penchés vers une vision davantage subjective et individualisée de ces troubles, cherchant à mieux comprendre les raisons pour lesquelles ces personnes adoptaient ces comportements alimentaires pathologiques (Nordbø, Espeset, Gulliksen, Skårderud & Holte, 2006; Serpell & al., 1999; Serpell & Treasure, 2002). Selon eux, une meilleure compréhension de la signification du trouble pour la personne et du contexte développemental dans lequel il survient permettrait de mieux adapter les traitements pour cette clientèle. C’est dans ce contexte que certains
auteurs se sont intéressés aux fonctions psychologiques auto-rapportées associées au trouble. À ce jour, quelques classifications en lien avec ces fonctions ont été développées, dont celle de Nordbø et ses collaborateurs (2006) qui s’avère, de par ses qualités méthodologiques, particulièrement intéressante. Le présent mémoire doctoral avait donc pour objectif de valider la possibilité d’utiliser cette classification auprès de notre échantillon. Un deuxième objectif visait à étudier les liens entre ces catégories de fonctions et le type de diagnostic, les symptômes alimentaires et cliniques (dépressifs et anxieux), la motivation au traitement et l’évolution des symptômes et de la motivation à travers le traitement. Pour ce faire, un feuillet de questionnaires auto-rapportés a été administré de façon hebdomadaire à 81 femmes participant à un programme de jour pour le traitement des TCA. Celui-ci comprenait des questionnaires sur les symptômes alimentaires (EAT-26), cliniques (BDI-II, BAI) et sur la motivation au traitement (Questionnaire sur la motivation au traitement). De plus, les fonctions étaient évaluées grâce à une question ouverte : « Quelles sont les fonctions de mon trouble des conduites alimentaires que j’ai identifiées cette semaine (à quoi me sert-il)? ».
La présente étude a permis de répliquer la classification de Nordbø et ses collaborateurs (2006) auprès d’un large échantillon composé de 81 patientes présentant un diagnostic d’anorexie ou de boulimie. L’application de celle-ci a été validée à l’aide de brefs énoncés, une méthode qui se veut plus rapide et moins couteuses que celles habituellement utilisées. Suite aux analyses qualitatives, il était possible d’observer un taux de fonctions classifiables de 79,68% ainsi qu’un excellent accord inter-juge de 0.91. De plus, les résultats démontrent que certaines fonctions sont reliées au diagnostic, à la sévérité des symptômes et à la motivation au traitement. Les patientes présentant un diagnostic de
boulimie s’identifient davantage à la fonction évitement que celles souffrant d’anorexie, F (1,79) = 9,137, p = .003, suggérant que cette clientèle utilise plus souvent leurs comportements alimentaires dans le but de gérer les émotions aversives. De plus, le groupe mort tend à montrer un profil clinique plus sévère que les autres catégories de fonction, particulièrement pour ce qui est des symptômes dépressifs, F (9,72) = 3.375, p = .005. Enfin, certains groupes de fonctions tendent à montrer moins de motivation que les autres groupes en début de traitement, F (6,72) = 2.242, p = .049, tel que le groupe de fonctions sécurité. Ces résultats montrent que les groupes de fonctions présentent des profils cliniques différents, suggérant la possibilité d’ajuster nos stratégies de traitement en conséquence.
Le présent projet a permis d’apprécier une autre perspective concernant les TCA, où ceux-ci sont non seulement considérés comme une maladie avec ses symptômes physiques et médicaux, mais comme possédant une signification psychologique pour les personnes en souffrant. Considérant l’importance des fonctions psychologiques reliées à ces comportements alimentaires problématiques et les différents profils cliniques soulevés dans l’étude, il pourrait s’avérer intéressant d’utiliser ces fonctions comme pistes d’évaluation et d’intervention auprès de cette clientèle. À cet effet, le questionnaire proposé pourrait s’avérer un outil clinique intéressant pour les thérapeutes afin de faciliter l’investigation de ces fonctions auprès des patientes.
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