CHAPITRE 4 Discussion
4 Implications possibles
À notre connaissance, il s’agit de la première étude qui tente de comparer la fiabilité de trois différentes méthodes de classification d’hémothorax survenant chez des patients victimes de TTM. En comparant ces différentes méthodes, nous croyons avoir ciblé l’ensemble des
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acteurs susceptibles d’être impliqués dans les soins à cette population de patients. Par contre, il serait intéressant de répéter cette évaluation avec un plus grand nombre de médecins de chacun de ces spécialités et avec un nombre plus important de radiographies afin de voir si ceci impact positivement nos mesures d’accords inter et intra-observateurs ainsi que la précision des valeurs obtenues.
Cette étude démontre que la façon courante d’interpréter des radiographies, basée sur l’opinion subjective de l’évaluateur, est sujet à beaucoup de variabilité. Par contre, il serait possible d’en faire une lecture plus fiable au travers des professionnels de différentes spécialités en utilisant des méthodes de classification plus objectives. Il serait utile pour l’ensemble des intervenants (urgentologues, radiologistes, chirurgiens et médecins de famille) de pouvoir valider les trouvailles radiologiques, et donc cette classification, avec l’issue fonctionnelle et la morbidité rencontrées chez ces patients. Le but d’évaluer cette association serait, d’une part, de permettre une certaine uniformisation dans l’administration des soins selon la gravité de l’état du patient; d’autre part, cette façon plus structurée d’évaluer les patients permettrait potentiellement de prévoir avec plus de certitude lesquels sont les patients plus susceptibles de nécessiter une prise en charge plus étroite afin d’éviter une détérioration de leur état général et ainsi, de leur autonomie et capacité fonctionnelle.
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CONCLUSION
Premièrement, cette étude démontre que la façon actuelle d’évaluer l’importance des hémothorax retardés sur des radiographies pulmonaires simples, soit celle basée sur l’opinion subjective de l’évaluateur, ne jouit pas d’une fiabilité ou concordance élevée entre les cliniciens des différentes spécialités susceptibles de prendre en charge des tels patients. Deuxièmement, malgré le fait que nous ne puissions démontrer une différence statistiquement significative entre les différentes méthodes d’évaluation étudiées, nous avons observé une valeur d’accord inter-observateur plus élevée et surtout plus homogène au travers les différents spécialistes en se servant d’une méthode plus objective, basée sur l’étude de Misthos et al. (1), qui catégorise les épanchements selon s’ils débordent ou non l’angle costo-phrénique, sur des radiographies pulmonaires évaluées en vue postéro- antérieure.
Il serait intéressant, lors d’une future étude, d’établir d’abord la présence d’une différence significative entre ces méthodes à l’aide d’un échantillon plus important. D’intérêt aussi, serait d’évaluer la possible existence d’une relation entre cette façon de catégoriser les hémothorax post-traumatiques retardés et des mesures cliniques objectivables. Celle-ci pourrait avoir comme but de déterminer la validité de cette méthode à prédire quels sont les patients les plus à risque de se détériorer sur le plan fonctionnel et qui bénéficieraient donc d’un suivi plus étroit par leur professionnel de la santé.
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Tableau 1: Caractéristiques démographiques des patients à l’étude Caractéristiques des patients
Hôpital N (%) HSC HEJ CHUL 7 (14,0) 37 (74,0) 6 (12,0) Sexe Masculin Féminin 40 (80,0) 10 (20,0) Nombre de Fx côtes 0 1 2 + 15 (30,0) 8 (16,0) 27 (54,0) Âge 0-64 65-74 75-84 85 + 36 (72,0) 6 (12,0) 7 (14,0) 1 (2,0) MPOC Non Oui 46 (92,0) 4 (8,0) Asthme Non Oui 47 (94,0) 3 (6,0) Médicaments ASA Coumadin Tous 10 (20,0) 1 (2,0) 11 (22,0) Saturation O2 initiale < 95% < 98% 4 (8,00) 26 (52,0) Rythme respiratoire ≤ 20 36 (72,0)
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Tableau 2: Valeurs d’accord inter-observateur (ICC) globaux et spécifiques aux 4 spécialités, pour chaque échelle de catégorisation
Méthodes de classification A (n=47) B1 (n=45) B2 (n=40) C1 (n=44) C2 (n=37) ICC globaux 0.44 (0.34-0.53) (0.47-0.64) 0.56 (0.38-0.58) 0.48 (0.27-0.57) 0.42 (0.49-0.67) 0.58 URG 0.50 (0.39-0.61) (0.57-0.75) 0.66 (0.59-0.80) 0.70 0.56 (0.42-0.70) (0.69-0.89) 0.79 CHIR 0.31 (0.14-0.48) (0.26-0.53) 0.39 (0.04-0.46) 0.25 (0.12-0.45) 0.29 (0.03-0.46) 0.24 RAD 0.61 (0.48-0.73) (0.54-0.71) 0.62 (0.42-0.64) 0.53 (0.14-0.72) 0.43 (0.70-0.85) 0.77 MD FAM 0.51 (0.37-0.64) 0.66 (0.57-0.75) 0.45 (0.28-0.61) 0.48 (0.36-0.60) 0.23 (0.05-0.40)
A: Méthode 1, basée sur l’opinion subjective de l’évaluateur
B1: Méthode 2, basée sur Misthos et al. (1); Film postéro-antérieur B2: Méthode 2, basée sur Misthos et al. (1); Film latéral
C1: Méthode 3, basée sur les mesures et calculs de ratios; Film postéro-antérieur C2: Méthode 3, basée sur les mesures et calculs de ratios; Film latéral
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Tableau 3: Valeurs d’accord intra-observateur (ICC) globaux et spécifiques aux médecins (un de chaque spécialité) ayant effectué les évaluations à deux reprises, espacées d’au moins deux semaines
Méthodes de classification A B1 B2 C1 C2 ICC globaux* 0.57 (0.57-1.00) 0.80 (0.57-1.00) 0.84 (0.57-1.00) 0.78 (0.52-0.96) 0.78 (0.51-0.97) URG* 0.73 (0.66-0.80) 0.94 (0.91-0.96) 0.88 (0.81-0.94) 0.78 (0.67-0.90) 0.91 (0.86-0.95) CHIR* 0.37 (0.19-0.55) 0.42 (0.23-0.60) 0.33 (0.12-0.54) 0.51 (0.32-0.71) 0.37 (0.14-0.60) RAD* 0.68 (0.57-0.80) 0.71 (0.63-0.79) 0.64 (0.52-0.77) 0.46 (0.08-0.84) 0.94 (0.91-0.96) MD FAM* 0.72 (0.62-0.82) 0.86 (0.81-0.92) 0.81 (0.73-0.89) 0.82 (0.77-0.87) 0.85 (0.77-0.92) *médiane (Q1-Q3)
A: Méthode 1, basée sur l’opinion subjective de l’évaluateur
B1: Méthode 2, basée sur Misthos et al. (1); Film postéro-antérieur B2: Méthode 2, basée sur Misthos et al. (1); Film latéral
C1: Méthode 3, basée sur les mesures et calculs de ratios; Film postéro-antérieur C2: Méthode 3, basée sur les mesures et calculs de ratios; Film latéral
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Figure 1: Valeurs d’accord inter-observateur pour chaque échelle de catégorisation et spécifiques aux 4 spécialités
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Figure 2: Valeurs d’accord intra-observateur par médecin (un de chaque spécialité) ayant effectué les évaluations à deux reprises, espacées d’au moins deux semaines.
N.B. Les ICC globaux ne sont pas rapportés dans la figure car nous avons utilisé des médianes avec quartiles Q1/Q3 pour quantifier notre effet, en raison du fait de l'assymétrie très forte de la distribution des ICC, alors que des moyennes ont servi pour le calcul des ICC spécifiques.
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