L’immunologie est née en 1880 avec les travaux de Luis PASTEUR, qui a démontré la possibilité d’atténuer la virulence d’un germe et de l’utiliser comme vaccin (la rage). Plus tard les travaux de WERNICKE ont mis en évidence l’inhibition de la toxine de diphtérie par les immunoglobulines circulantes.
39 Dès le début du siècle, l’ophtalmologie a été influencée par cette nouvelle science, les ophtalmologistes ont essayé d’appliquer ces nouvelles règles pour expliquer les affections oculaires. Plusieurs concepts ont ainsi pu être développés donnant les grandes lignes de l’immunologie en révélant de nouvelles entités cliniques. De cette manière les inflammations oculaires ayant pour seules étiologie présumée la Syphilis ou la tuberculose ont vu leur nombre décroître en faveur des maladies de système ou auto-immunes.
Ainsi les maladies oculaires auto-immunes (l’uvéite phaco-antigénique, l’ophtalmie sympathique et le syndrome de Sjögren) ont été définies dès les années 1904 à 1906127.
Grace à l’amélioration des techniques chirurgicales, les premières greffes de cornée ont été tentées à partir des années 40 avec un succès satisfaisant. A la même époque, certains chercheurs ont mis en évidence la survie des greffes de peau, tissu endocrine dans la chambre antérieure. Cette tolérance allogénique a été nommée ACAID « Anterior Chamber Associated Immune Deviation »112-143, les études récentes ont confirmé son existence dans le segment postérieur58. Par ailleurs, il est clairement établi que le système immunitaire a la possibilité de reconnaitre les antigènes oculaires et de développer durant l’ontogénèse une tolérance centrale, mais aussi périphérique, principalement fondée sur l’anergie. A ces deux phénomènes s’ajoute la mort cellulaire programmée faisant intervenir le FAS et le FAS ligand qui constitue une autre face de cette tolérance, donc de ce privilège immun oculaire97-25. L’altération d’un ou de plusieurs de ces phénomènes favorise la réaction inflammatoire intra-oculaire.
40 L’étude des inflammations oculaires a connu un progrès spectaculaires depuis l’utilisation des différents types de modèles d’uvéites expérimentales mis en place dès les années 80. De plus les techniques récentes d’histologie, de biochimie et de biologie moléculaire ont contribué à une meilleure compréhension des mécanismes inflammatoires. L’inflammation oculaire est déclenchée par l’injection systémique, d’agents infectieux ou de leur constituant comme l’endotoxine bactérienne116
ou bien des auto-antigènes oculaires comme l’antigène S (β arrestine) ou l’interphotoreceptor binding protein (IRBP)99
. Ces derniers ont été par ailleurs impliqués dans la maladie humaine, une étude récente a mis en évidence la liaison entre deux peptides dérivés de l’antigène S humain au HLA A 2943-31.
Cette inflammation est caractérisée par un infiltrat inflammatoire propre à chaque type d’uvéite (prédominance lymphocytaire dans les atteintes auto-immunes et polymorphonucléaire et macrophages dans les uvéites à endotoxines modèle d’uvéite associée à al spondylarthropathie ankylosante)94
, une synthèse des cytokines pro-inflammatoires non seulement par l’infiltrat cellulaire mais aussi dans les cellules résidentes dans l’œil et mise en jeu des molécules d’edhésion134-21
.
Le défit actuel des uvéitologues est de mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques et la rupture de la rupture de la chaine de tolérance intraoculaire, dans l’espoir d’améliorer en charge de ces affections rares, graves et handicapantes.
41
MATERIEL
ET
METHODES
42 Matériel et méthodes :
Pour rendre ce travail possible nous avons recruté 230 cas suivis au sein du service d’ophtalmologie A de l’hôpital des spécialités de Rabat, parmi les consultants aux urgences et ceux adressés au service. Sur une période s’étendant sur 84 mois, de 2001 à 2006.
Après exclusion volontaire des uvéites par immunodéficience des pseudouvéites et des pars-planites, considérant leur mécanisme physiopathologique différent, nous avons obtenu 176 dossiers exploitables.
Notre attitude systématique consiste en une approche ophtalmologique et interniste, réalisant pour tout patient un interrogatoire minutieux précisant ses données épidémiologiques ses antécédents personnels et familiaux et le motif de consultation, un examen clinique complet à la recherche de lésions pouvant s’inscrire dans un cadre syndromique avec l’uvéite et bilan étiologique orienté (tailored approach).
Pour mieux cerner ce sujet, nous avons préétabli un certain nombre de critères de jugement fiables précis et significatifs, selon lesquels nous avons traité les dossiers:
43 Age.
Sexe.
Région :
o 1 Oued eddahab ŔLagouira.
o 2 Laayoun- Boujdour -Sakia lhamra. o 3 Guelmim-Essmara.
o 4 Sous Massa Deraa.
o 5 Gharb Ŕ Chrarda ŔBni hssen. o 6 Chaouia-Ourdigha.
o 7 Marakech Ŕ Tensift Ŕ El haouz. o 8 L’oriental. o 9 Casablanca. o 10 Rabat-Salé-Zemmour- Zaer. o 11 Doukkala-Abda. o 12 Tadla ŔAzilal. o 1 3 Meknes-Tafilalt. o 14 Fes-Boulmane. o 15 Taza-Al houceima-Taounate. o 16 Tanger-Tétouan.
44 La notion de contact avec les animaux notamment les chiens et les chats, la considérant comme un facteur de risque notamment pour la toxoplasmose et la toxocarose.
La présence d’habitudes toxiques telle que le tabagisme l’alcoolisme et la toxicomanie.
Trouble du comportement sexuel: comme la prostitution ou l’homosexualité ou autres comportements sexuels à risque, les considérant comme facteurs de risque pour la syphilis par exemple.
Les atteintes associées qui peuvent entrer dans un cadre syndromique avec l’atteinte uvéitique. (ex : le Syndrome de VKH pour l’atteinte du SNC et de du système auditif, la sarcoïdose pour l’atteinte pulmonaire ou la maladie de Behçet pour l’atteinte cutanée…):
o Atteinte des reins. o Atteinte des oreilles.
o Atteinte du système nerveux central. o Atteinte de l’intestin.
o Atteinte des poumons. o Atteinte de la peau. o Atteinte hépatique.
Les antécédents pathologiques familiaux : o Néoplasie.
o Diabète.
o Autre (arthrite, syphilis, tuberculose, herpes, maladie de lyme, allergie).
45 Données cliniques :
Caractère uni ou bilatéral Motifs de consultation :
o Douleur.
o Baisse de l’acuité visuelle. Données de l’examen clinique :
o Acuité visuelle.
Données de l’examen à la lampe à fente : o Tonus.
o Lésion au niveau de : - Pupille.
- Muscle.
- Cornée (précipité rertrocornéen, kératite).
- Chambre antérieure (présence de Tyndall protéique et ou cellulaire).
- Iris (nodules).
- Cristallin (synéchies, cataracte).
- Vitrée (présence de tyndall protéique et ou cellulaire). - Rétine (foyer).
- Nerf optique (œdème papillaire). Données paracliniques :
Biologique :
o Bilan sanguin, urinaire et prélèvements centraux : NFS, VS, ECA, CRP, PL, bilan phosphocalcique, Ionogramme…
46 o Immunologique : IDR, AAN, AAPL, ANCA, dosage du complément, typage HLA, Facteur rhumatoïde…
o Sérologique : Syphilis, HIV, Toxoplasmose, hépatites, Maladie de Lyme
Angiographie.
OCT (optical coherence tomography) Données thérapeutiques : Traitement proposé : o Corticothérapie locale. o Corticothérapie générale : - Voie orale - Voie parentérale. o Immunosuppresseurs.
o Injection intravitréenne de triamcinolone, d’anti-VEGF. Complications thérapeutiques, notion qui parait être primordiale, vue le nombre et la gravité des effets indésirables des différents traitements, principalement les corticoïdes et les immunosuppresseurs :
Complications, ophtalmiques (cataracte, hypertonie, œdème maculaire cystoïde, atrophie optique) gastro-intestinales (ulcère, gastrite), dermatologiques (acné,…), hématologiques (leucopénie,…), endocriniennes (diabète, cushing, insuffisance surrénalienne,…), électrolytiques, infectieuses, ou autres.
Données évolutives : Durée du suivi
47 Acuité visuelle après instauration du traitement, critère qui parait être le plus pragmatique pour évaluer la prise en charge.
Etiologie.
A l’aide du logiciel Microsoft office Excel 2007 on a conçu un tableau qui regroupait toutes ces données. Ainsi nous avons obtenu une base de données informatisée, simple, qui a permis d’une part l’indexation de tous nos dossiers par numéro d’entrée et par année et d’une autre un travail de statistique simple et précis.
48
49 RESULTATS
A. caractéristiques des patients
Parmi les 176 cas retenus, la majorité ont eu un bilan ciblé en fonction de l’orientation clinique.
Ce groupe de patients comporte de 91 patientes (51,7%) et 85 patients (48,3%). Avec un sexe ratio proche de 1.
50 La moyenne d’âge est de 34 ans.
La catégorie d’âge la plus concernée est celle comprise entre 20 et 40 ans, elle représente 63 % de nos patients.
51 catégorie
d'âge < 20 ans 20-30 ans 30-40 ans 40-50 ans 50-60 ans 60-70 ans > 70 ans pourcentage 7,38% 31,80% 31,25% 14,80% 9% 5% 1,70%
Répartition géographique :
La grande majorité de nos patients provient de la région de Rabat. Rabat-Salé-Zemmour-Zaër : 105 cas (59,65%)
52 Gharb-Chrarda-Beni Hssen : 29 cas (16,50%)
Meknès-Tafilalt : 11 cas (6,25%)
Taza-Al Hoceima-Taounate : 10 cas (5,70%) Tanger-Tétouan : 7 cas (4%) Fès-Boulmane : 3 cas (1,70%) Oriental : 3 cas (1,70%) Tadla-Azilal : 2 cas Casablanca : 2 cas Souss-Massa-Draâ : 2 cas
Marrakech-Tensift-El Haouz : 1 cas Doukkala-Abda : 1 cas
Oued Eddahab-Lagouira: 0 cas
Laâyoune-Boujdour-Sakia El Hamra: 0 cas Guelmim-Es Smara: 0 cas
Chaouia-Ourdigha: 0 cas
53
Régions du Maroc pourcentage Nombre de cas
Rabat-Salé-Zemmour-Zaër 59,65% 105 cas Gharb-Chrarda-Beni Hssen 16,50% 29 cas Meknès-Tafilalt 6,25% 11 cas Taza-Al Hoceima-Taounate 5,70% 10 cas Tanger-Tétouan 4% 7 cas Fès-Boulmane 1,70% 3 cas Oriental 1,70% 3 cas
54 B. les antécédents :
55 Certaines uvéites peuvent s’associer au tableau clinique d’une maladie systémique ou infectieuse. La recherche des antécédents de ces maladies permet une orientation diagnostique, précieuse dans la prise en charge clinique et
thérapeutique ultérieure du patient.
Dans cette étude l’interrogatoire des patients était effectué à la fois lors de la consultation d’ophtalmologie et de médecine interne.
Tableau n° 5: ATCD des patients
Antécédents Nombre de cas pourcentage
Aphtose 34 19,30%
Habitudes toxiques 19 10,80%
Comportement sexuel à risque
8 5,40%
Contact avec les animaux
23 13%
Néoplasie dans la famille 3 1,70%
56 Nous retrouvons les atteintes associées suivantes :
Atteinte cutanée : 29% (51 cas) Atteinte du SNC : 10,20% (18 cas) Atteinte auditive : 6,80% (12 cas) Atteinte intestinale : 6,25% (11 cas) Atteinte pulmonaire : 3,4% (6 cas) Atteinte rénale : 1,7% (3 cas) Atteinte hépatique : 1,1% (2 cas)
57 C. caractéristiques des uvéites :
Le type anatomique prédominant dans cette série est l’uvéite antérieure avec 82 patients (46,6%) suivie de l’uvéite postérieure avec 58 cas (33%) et l’uvéite totale retrouvée chez 36 patients (20,4%).
Dans 84 cas c’est une uvéite unilatérale (47,75%), chez 77 patients c’est une uvéite à caractère bilatéral (43,75%), c’est une uvéite à bascule dans 15 cas (8,5%).
unilatérale 47,75% bilatérale 43,75%
à bascule 8,50%