Etiologies déterminées : 52,30% Bechet : 19,30% (34 cas) Sarcoïdose : 8,50% (15 cas) Toxoplasmose : 8,50% (15 cas) VKH : 5,10% (9 cas) Virale : 2,90% (5 cas) Tuberculose : 1,70% (3 cas) Syphilis : 1,70% (3 cas)
66 Choroïdite serpigineuse : 1,13% (2 cas)
SEP : 0,57% (1 cas)
Post streptococcique : 0,57% (1 cas) Crohn : 0,57% (1 cas)
68 F. Traitement
100% des patients bénéficient d’un traitement médical au décours du bilan clinique et biologique.
Traitement médical
La corticothérapie générale a été administrée par voie orale dans 141 cas (80%) dont 53,50% ont bénéficié de bolus de solumédrol.
La corticothérapie locale a été utilisée chez 145 patients (82%), en cas de réaction inflammatoire importante lors d’une uvéite suspectée d’être infectieuse, après 48h de traitement anti-infectieux, les anti-inflammatoires stéroïdiens ont été donnés en accompagnement dans 26 cas soit 14,8%.
1. Traitement des uvéites infectieuses
Dans notre série l’étiologie la plus fréquente est la toxoplasmose, 15 cas 8,60%, 11patients ont bénéficié d’un traitement par malocide et adiazine. Une corticothérapie générale a été administrée en association au traitement
antiparasitaire dans tous les cas. Dans certain cas étant donné la localisation périphérique du foyer chorïorétinien à distance du pole postérieur, la
cicatrisation fut simplement surveillée. 4 cas ont été traités par azithromycine, spiramycine, ou sulfaméthoxasol triméthoprime à défaut de traitement
antiparasitaire.
La panuvéite associée à la tuberculose dans 3 cas, a été traitée par une trithérapie antituberculeuse.
69 2. Traitement des uvéites non infectieuses
La première étiologie prédominante dans notre série est celle liée à la maladie de Behçet (34 cas), pathologie qu’on a traitée par corticothérapie générales chez tout le groupe et par immunosuppresseur (chloraminophène) chez 14 patients.
70
Tableau n°7 : Traitement des uvéites infectieuses
Traitement des uvéites infectieuses Nombre de cas Produits Toxoplasmose - Antiparasitaire : - Antibiotique : - ATB + ATP - Corticothérapie : 11 3 1 1 1 15 malocide + adiazine azithromycine spiramycine sulfaméthoxasol triméthoprime azithromycine puis malocide + adiazine prédnisone Virales 5 aciclovir Syphilis 3 pénicilline
71
Tableau n°8 : traitement médical
Traitement Nombre de cas Pourcentage
Corticothérapie : - Topique - Orale - Intra veineuse 145 141 94 82% 80% 53,5% Immunosuppresseurs : - Chloraminophène - Ciclosporine - Imurel - Endoxan 19 0 0 0 10% 0% 0% 0% Antibiotiques : 11 6,25% Antiviraux : 5 2,9% Antiparasitaires : 11 6,25% Hypotonisants 17 9,66% Injection intravitréenne de triamcinolone 2 1,13% Injection intravitréenne d’anti VEGF 1 0,57%
72 G. évolution
La durée moyenne du suivie était de 11 mois.
La réponse au traitement et l’évolution dans le temps ont été appréciées par le niveau de l’acuité visuelle à la dernière consultation, ainsi on note une
amélioration de l’acuité visuelle au cours des années. La moyenne de l’acuité visuelle finale est de 5/10 soit 20/40.
73 13% des patients ont présenté des complications (électrolytiques, gastro-intestinales, dermatologiques, hématologiques, endocriniennes,
ophtalmiques « cataracte, hypertonie oculaire» et infectieuses). Pour insister sur les complications ophtalmiques importantes, dues au traitement, parmi les 23 cas, nous avons recensé un cas de néovascularisation et deux cas d’œdème maculaire cystoïde résistant à la corticothérapie, chose qu’on a jugulé par injection intravitréenne de triamcinolone.
OCT du patient n° 1 montrant la régression de l’OMC après injection intravitréenne de triamcinolone.
OCT du patient n° 2 montrant la diminution de l’œdème après injection intravitréenne d’anti-VEGF.
74
75 DISCUSSION
Notre travail tire sa force des objectifs qu’on s’est fixés, à savoir décrire l’épidémiologie des uvéites, dessiner leur profil étiologique et évaluer nos méthodes diagnostique et thérapeutique, dans le but d’affiner nos connaissances, d’optimiser nos protocoles diagnostique et thérapeutique. Notre étude est originale par la taille de la série (176 patients), par l’importance de la période de recrutement (84 mois), ainsi que par la finesse de nos critères. Le soin apporté par les médecins du service au remplissage des dossiers confère à notre étude la fiabilité et la crédibilité nécessaires.
La difficulté de ce travail découle de la nature même de la maladie qui est grave et de pronostic réservé, ainsi que du fait que les études portant sur l’épidémiologie des uvéites sont rares et le plus souvent biaisées6-38
.
Nous allons décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, diagnostiques, thérapeutiques, et évolutifs des uvéites dans notre série en les comparant aux résultats d’autres études dans la littérature pour essayer d’optimiser notre stratégie diagnostique et thérapeutique.
76 Caractéristiques des uvéites dans notre série :
1. épidémiologie :
Les uvéites semblent toucher de manière égale les deux sexes dans la plus part des séries publiées6-38-117, avec une légère prédominance féminine68-69 (tableau 9). Dans notre série 51,3% des patients sont de sexe féminin contre 48,7% de sexe masculin (graphique 1).
L’uvéite peut survenir à n’importe quel âge, cependant les sujets âgés entre 20 et 59 ans sont les plus touchés avec une moyenne d’âge entre 35 et 45 ans38
(tableau 9). Ces données sont comparables aux résultats de notre étude où la moyenne d’âge est de 34 ans, et la tranche d’âge des 30 - 40 ans constitue 63% de notre série (graphique 2).
L’HSR joue pleinement son rôle de centre hospitalier universitaire en accueillant une grande partie des patients souffrant d’uvéites compliquées provenant de la région nord est (13 patients) ,nord ouest (38 patients) et centre(14 patients) (graphique 3),cependant l’éloignement fait que certains patients restent sur place et sont traités sans véritable recherche étiologique, ce
77 qui nous pousse à proposer le déploiement de centres régionaux spécialisés prenant en charge ce genre de pathologies à Meknès, Hoceima, Tanger et Fès, pour rapprocher de nos concitoyens un service de soin de qualité, afin de dépister cette maladie à ses stades les plus précoces, en vue d’améliorer le pronostic.
Tableau 9 : profil épidémiologique en comparaison avec la littérature.
Série Taille %de F/%d’H Moyenne d’âge
Rosenbum 1989117 236 - 40 Rothova 1992118 865 - 41 Bouillet 200021 125 - 39 Islam 200268 200 60/40 35 Yamamoto 2003 69 262 61/39 41 Khairallah 200477 245 0/100 35 Bodaghi 20036 1048 46/54 41,8 Aouni 2005121 200 85/15 39
78
Notre série 176 51,3/48,7 34
2. la clinique
2.1 Atteinte oculaire :
La baisse de l’acuité visuelle constitue le premier motif de consultation, cette baisse est retrouvée dans toutes les séries publiées. Dans notre série elle est présente dans 100 % des cas, Ce symptôme reste donc le premier élément à rechercher chez les différents patients, et devant lequel on doit pousser les investigations pour réaliser une véritable recherche étiologique qui pourrait être débutée au sein des centres hospitaliers provinciaux.
L’analyse anatomique des uvéites montre que l’atteinte antérieure est retrouvée dans 46,6% des cas, l’atteinte postérieure dans 33% des cas, et totale dans 20,4% des cas, ce profil semble être similaire à celui observé dans certaines régions asiatiques et maghrebines38 (tableau 10) notamment celle effectuée en Tunisie en 2004 par l’équipe de Khairallah77, profil qui n’est pas partagé avec les études européennes, américaines et australiennes38.L’hypothèse la plus
79 valable qu’on suggère est celle des facteurs ethniques (sémitique) et environnementaux (méditerranéens) communs ,facteurs qui sont souvent retrouvés dans toutes les pathologies systémiques.(tableau 11)
Tableau 10 : répartition anatomique en comparaison avec la littérature.
% des uvéites ant % des uvéites post % des uvéites totales
Yamamoto 2003 69 20 38 31
Khairallah 2004 77 34,2 29,1 21,4
Bodaghi 2003 6 52 25 13
Aouni 2005 121 15 20 60
Notre série 46,6 33 20,4
Tableau 11 : répartition anatomique selon l’origine géographique
% d’uvéite ant % d’uvéite post % d’uvéite totale
80 Amérique du sud(1) 34 9 37 Europe(9) 52 – 63, 92 1 – 12 1 , 7 - 20 Asie(6) 29 – 50 1 – 17 15 – 69 Afrique(2) 13 – 41 0 28 – 63 Australie(1) 76 2 4 Notre série(1) 46,6 33 20,4 2.2 Atteintes associées : a /atteintes cutanées
Dans notre série, les lésions cutanées constituent un élément majeur très fréquemment retrouvé en association avec l’uvéite (29% des cas), ceci est sans doute du au fait que l’atteinte cutanée est présente dans la plus part des pathologies responsables d’uvéite dans notre contexte maghrébin. Dans certains cas elle en constitue un élément diagnostique majeur, notamment au cours de la maladie de Behçet retrouvée dans notre étude chez 19,30% des patients.
b/atteinte du SNC
L’atteinte du SNC vient quand à elle en deuxième position avec 10,2 % des cas, elle est retrouvée principalement aux cours des uvéites ayant pour étiologies
81 la maladie de Behçet (19,30%), le VKH (5,10%), la syphilis (1,70%), et la SEP (0,57%).
Cette atteinte reste très importante à rechercher notamment lorsqu’elle peut engager le pronostic vital ou fonctionnel.
c/Atteinte auditive :
Elle représente la troisième atteinte en terme de fréquence avec 6,80%, on la retrouve surtout dans le cadre du syndrome de VKH. Dans notre série ce syndrome représente 5,10% des cas.
d/atteinte intestinale :
Elle est retrouvée dans 6,25% des cas et est principalement rattachée à la maladie de Crohn qui est retrouvée chez 0,57% des patients souffrant d’uvéite.
e/atteinte rénale et pulmonaire :
Ces atteintes sont présentes chez neuf patients dans notre série soit (5,1%). La corrélation évidente entre les atteintes associées et les étiologies correspondantes appuie l’importance capitale qui doit être accordée à l’examen clinque détaillé.
82 A la lumière des informations recueillies au cours de l’interrogatoire et de l’examen clinique minutieux, nous avons prescrit des examens paracliniques conventionnels pour certains, sophistiqués pour d’autres, tout en gardant à l’esprit le souci de l’efficience et de d’économie en soins de santé et en privilégiant la recherche de preuve diagnostique.
Dans notre série tous les patients ont bénéficié d’un bilan sanguin, qui s’est révélé contributif chez 134 patients sur les 176, et a permis de poser un diagnostic. La ponction lombaire a été effectuée chez 52 patients (29,50%), elle était contributive dans 45 cas (25,50%), 141 patients ont bénéficié de sérologie soit 80% avec des résultats assez décevants, La PCA combinée à la sérologie toxoplasmique à la recherche d’une uvéite toxoplasmique est positive chez 15 patients néanmoins dans notre étude le coefficient de Desmont s’est révélé inferieur à 3 à chaque fois, donc non significatif, ce coefficient bien que sensible dans la littérature20 (70%), n’a jamais permis de confirmer le diagnostic dans notre étude.
84 patients ont bénéficié d’un bilan immunologique soit 47,7%, ce qui a permis dans certains cas de poser un diagnostic en l’occurrence chez 35 cas. L’IDR a été effectuée chez tous les patients, avec une réponse positive dans la plus part des cas, une réaction phlycténulaire dans 5 cas, et une anergie dans 15 cas, la forte positivité de l’IDR à la tuberculine nous a permis de diagnostiquer les 3 cas de tuberculose ce qui fait de cet examen malgré sa simplicité un argument primordial en matière d’uvéite tuberculeuse.
83 Chez 90 patients une atteinte rétinienne conjuguée, a été suspectée et une angiographie à la fluorescéine a été réalisée, et a objectivé des cas de vascularites et de foyers rétiniens qui ont permis d’étayer le diagnostic.
4. diagnostic étiologique
Une étiologie est retrouvée dans 70 à 89% des cas selon les séries38, dans la notre c’est le cas chez 52,30% des patients en moyenne sur les sept années (graphique 7), moyenne qui augmente à 64,3% chez les patients suivis depuis 2001, ces étiologies sont retrouvées dans des proportions similaires lors d’études121 ,77
semblables effectuées dans un contexte ethnique et géographique proche, nous en déduisons que notre stratégie diagnostique est efficace, chose qui ne nous dispense pas d’un effort de réflexion pour l’améliorer.
Dans notre série, ces étiologies sont dominées par les causes non infectieuses présentes dans 37,5% (graphique 7), la maladie de Behçet en tête avec 19,3% suivie de la sarcoïdose avec 8,5%(graphique 8). Caractéristiques retrouvées dans les études semblables77-121 menées sur des populations d’origines ethnique et géographique similaires (tableau 12).
La plus part des autres études montrent une nette prédominance des étiologies infectieuses (35 à38%)38, avec la toxoplasmose en cause dans 9,9% des cas, et une atteinte tuberculeuse dans 1 à 2%59.
84 Dans notre série les causes infectieuses représentent 14,80%, ces étiologies sont dominées par la toxoplasmose (8,5%), suive de l’atteinte virale (2,90%), puis de la tuberculose diagnostiquée chez 1,70% des patients (graphique 8).
Tableau 12 : profil étiologique en comparaison avec la littérature
% de Dc étiologique % d’étiologies inflammatoires % d’étiologies infectieuses % de Behçet % de sarcoïdose Rosenbum 1989117 76 29 - 6 - Rothova 1992 118 73 26 - 7 -
85 Bouillet 2000 21 72 21 - 3 - Islam 200268 86 - - 3 - Yamamoto 2003 69 78 - - - 6,5 Khairallah 2004 77 77,3 24 - - 10 Bodaghi 2003 6 75,6 60 10 8,3 24 Aouni 2005121 70 55 - 25 20 Notre série 52,3 37,5 14,8 19,3 8,5 5. protocole thérapeutique
100% des patients bénéficient d’un traitement médicamenteux au décours du bilan clinique et biologique (tableau n°8).
La corticothérapie locale a été utilisée chez 145 patients (82%), en cas de réaction inflammatoire importante lors d’une uvéite suspectée d’être infectieuse, après 48h de traitement anti-infectieux, les anti-inflammatoires stéroïdiens ont été donnés en accompagnement dans 26 cas soit 14,8%.
86 La corticothérapie générale a été administrée par voie orale dans 141 cas (80%) dont 53,50% ont bénéficié de bolus de solumédrol.
Nous avons eu recours au traitement immunosuppresseur dans 10% des cas devant les formes compliquées ou cortico-résistantes, le produit utilisé est le Chloraminophène.
Nous avons eu recours à d’autre traitements médicaux, étiologiques ou adjuvants, notamment les antibiotiques dans 6,25% des cas, les antiparasitaires dans 6,25% des cas, les antiviraux dans 2,9%, les hypotonisants dans 9,66% des cas, l’injection intravitréenne triamcinolone dans 2 cas, l’injection intravitréenne d’anti VEGF dans1 cas.
6. évolution
Durant le suivi de nos patients (11 mois en moyenne), nous avons évalué l’évolution de la maladie, la réponse au traitement, et la survenue de complications, par l’examen clinique régulier et par des examens paracliniques efficients.
Cette étude montre l’amélioration de l’AV (critère le plus significatif) d’une part au cours des années, d’une autre part chez nos patients après instauration du traitement, la moyenne de l’acuité visuelle finale est de 5/10 soit 20/40., constat qui ne remet pas en cause la sévérité du pronostic de cette affection, mais qui assure que notre stratégie diagnostique et thérapeutique porte ses fruits progressivement.
87 Au cours de leur suivi 13% de nos patients ont présenté des complications thérapeutiques (à type de complications endocriniennes, ophtalmiques,
dermatologiques, hématologiques ou autres) qui ont pu être jugulées facilement soit par un arrêt momentané du traitement soit par l’ajout de thérapeutiques adjuvantes. Un cas de néovascularisation diagnostiqué par OCT qu’on a traité par l’injection intravitréenne d’anti VEGF, et deux cas d’œdème maculaire cystoïde résistant à la corticothérapie, chose qu’on a jugulée par injection intravitréenne de triamcinolone. L’OCT bien que couteuse, constitue ainsi une alternative dans l'évaluation et le suivi des uvéites compliquées d'œdème maculaire ou de membranes épirétiniennes.
88
CONCLUSION
Conclusion :
Cette étude à permis de décrire l’épidémiologie des uvéites , de dessiner leur profil étiologique et d’évaluer nos méthodes diagnostique et thérapeutique.
89 Dans cette série les données sont globalement comparables à celle publiées actuellement par la majorité des centres d’uvéites. Les méthodes du bilan orienté et le traitement adapté en fonction des cas, ont montré une nette progression dans la prise en charge des uvéites.
Il parait évident que l’uvéite reste toujours une cause fréquente de cécité, pronostic qu’on peut améliorer en codifiant la prise en charge. Cette étude ouvre la voie notamment grâce à la base de données élaborée, à d’autres études pour œuvrer dans le sens d’une meilleure compréhension de cette affection.
90
RESUME
RESUME
91 Notre étude est une étude rétrospective qui décrit les uvéites sur les plans épidémiologique, diagnostique et thérapeutique, afin d’évaluer notre prise en charge pour améliorer le pronostic.
Matériel et méthodes :
Pour rendre ce travail possible nous avons recruté 230 cas suivis au sein du service d’ophtalmologie A, de l’hôpital des spécialités de Rabat, parmi les
consultants aux urgences et ceux adressés au service. Sur une période s’étendant sur 84 mois, de 2001 à 2006.
Nous avons exclu volontairement les uvéites par immunodéficience les pseudouvéites, ainsi que des pars-planites.
Pour mieux cerner ce sujet, nous avons préétabli un certain nombre de critères de jugement fiables précis et significatifs, selon lesquels nous avons traité les dossiers. Ainsi nous avons obtenu une base de données informatisée, simple, qui a permis d’une part l’indexation de tous nos dossiers par numéro d’entrée et par année et d’une autre un travail de statistique simple et précis.
Résultats :
Parmi les 176 observations d’uvéites retenues, tous étaient marocains avec une prédominance du sexe féminin 51,7% ; l’âge moyen était de 34 ans. Nous avons établi pour tous nos patients un bilan clinique complet et un bilan
92 Nous avons constaté une amélioration de l’acuité visuelle finale grâce à l’amélioration de la prise en charge diagnostique et thérapeutique la moyenne de l’acuité visuelle finale était de 5/10 soit 20/40.
L’étiologie était déterminée dans 52,30% des cas avec une prédominance des causes non-infectieuses.
La corticothérapie était le moyen thérapeutique systématique, l’utilisation d’immunosuppresseurs reste le recours devant les formes compliquées ou cortico-résistantes qui représentaient 13%.
Discussion :
Dans cette série les données sont globalement comparables à celles publiées actuellement par la majorité des centres d’uvéites. Les méthodes du bilan orienté et le traitement adapté en fonction des cas, ont montré une nette progression dans la prise en charge des uvéites.
Conclusion :
Il parait évident que l’uvéite reste toujours une cause fréquente de cécité, pronostic qu’on peut améliorer en codifiant la prise en charge. Cette étude ouvre la voie notamment grâce à la base de données élaborée, à d’autres études pour œuvrer dans le sens d’une meilleure compréhension de cette affection.