Imagerie post-natale Examens Non Invasifs :

• Echographie abdominale :

Examen complémentaire non invasif de première intention dans la pathologie hépatobiliaire. L’échographie hépatobiliaire peut montrer la nature liquidienne de la masse indépendante de la vésicule biliaire.

Souvent d’interprétation difficile plus évocateur lorsqu’elle montre une dilatation de la voie biliaire principale.

L’échographie reste la meilleure méthode initiale pour évaluer l’ensemble du système biliaire intra hépatique et extrahépatique et de la vésicule biliaire. Elle montre un kyste du cholédoque comme une dilatation kystique ou fusiforme caractéristique du conduit hépatique commun ou des conduits intrahépatiques ou parfois un kyste dans le pédicule hépatique, séparés de la vésicule biliaire. Il peut également démontrer des complications associées telle que les calculs biliaires, l’angiocholite, et des états de malignité. L’échographie est moins

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précise pour le diagnostic spécifique des kystes de canal biliaire chez les adultes qui ont des causes plus malignes et bénignes secondaires pour la dilatation de canal biliaire. L’échographie et la TDM sont excellentes pour détecter les lésions cystiques dans l’abdomen supérieur droit et pour évaluer leur taille et leur étendue, mais l’origine biliaire du kyste peut ne pas être toujours affirmée. Le kyste gastro-intestinal de duplication, kyste omental, kyste mésentérique, kyste hépatique, et pseudo-kyste pancréatique sont d’autres diagnostiques différentiels radiologiques principaux d’une grande lésion kystique au niveau du pédicule hépatique (27).

Figure 28: Echographie abdominale montrant une dilatation kystique du cholédoque (Todani type II) avec présence de deux calculs biliaires(28).

63 • L'échographie endoscopique (EUS) (22)

Est un examen peu invasif offrant la possibilité d'obtenir des images échographiques des structures biliaires à proximité de la sonde, donc limiter théoriquement la distorsion acoustique produite par les ondes de la sonde traversant les différents plans tissulaires. En outre, si les anomalies sont identifiées, l'opérateur est en mesure d'effectuer une biopsie diagnostique.

La compression mécanique du canal biliaire causée par l'écho-endoscope peut également entraîner une déformation des voies biliaires, rendant les vraies mesures moins précises.

Le plus souvent, l'EUS n'est pas utilisé comme un outil de mesure de la des voies biliaires, mais plutôt pour fournir des informations concernant les diagnostics différentiels de l'obstruction chez un patient présentant une probabilité de pathologie biliaire.

L'échographie endoscopique (EUS) semble permettre de différencier les kystes cholédoques des kystes pancréatiques, en particulier chez les patients atteints de kystes cholédoques de type II. Elle n'est pas limitée par les gaz intestinaux, les structures intra-abdominales ou l'habitus corporel, contrairement à l'échographie abdominale(29).

De plus, l'aspiration de liquide guidée par l'EUS a pu être utilisée pour des tests supplémentaires afin de différencier les kystes biliaires des autres structures kystiques (30).

Puisque que l'EUS est très sûre, elle est préférée à la cholangiographie endoscopique rétrograde (ERC) chez les patients présentant une faible probabilité à modérée d'obstruction biliaire(22).

• Le cholangioscanner :

La TDM réalisée selon la technique standard est peu informative pour l’exploration des voies biliaires et surtout pour la voie biliaire principale. Dans le cas des dilatations kystiques du cholédoque , elle met en évidence une tumeur liquidienne bien limitée, étendue entre la confluence portale et le duodénum, la présence éventuelle de lithiases, et informe sur l’état des voies biliaires intra-hépatiques (31).

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Le cholangioscanner est une technique spécifique pour la visualisation et l'étude des voies biliaires par l’injection d’un produit de contraste intraveineux d’excrétion biliaire avec reconstruction coronale sagittale ou en 3D, permet de visualiser l’accumulation du produit de contraste dans le kyste.

Comme les effets secondaires des produits de contraste biliaire intraveineux sont plus fréquents que ceux des produits à l’excrétion rénale et comme une bonne fonction excrétrice est requise pour un résultat adéquat, l’indication pour cholangioscanner connait ses limites.

Figure 29: TDM abdominale montrant une dilatation kystique du cholédoque type I

• La Cholangio-IRM ou la Bili-IRM :

C’est l’examen de référence, non invasif, permettant une exploration multi-plans des voies bilio-pancréatiques.

La bili-IRM (ou CPIRM, Cholangio Pancréato IRM) met à profit l’hyper­signal spontané des liquides en IRM en pondération T2. Grâce à des séquences en hyperpondération T2, il est possible d’annuler le signal des tissus et de ne recueillir que le signal des liquides. Centrées sur le foie et le pancréas, ces séquences permettent donc (sans utiliser de produit de contraste) de visualiser sélectivement les voies biliaires et le canal pancréatique.

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Cependant, il arrive aussi fréquemment qu’on découvre une dilatation de la voie biliaire principale de façon fortuite chez un patient asymptomatique, sans qu’une lésion obstructive ne soit mise en évidence. Dans ce cas, la question qui se pose est celle du caractère véritablement pathologique ou non de cette dilatation.

Le seuil généralement retenu pour parler de dilatation de la VBP est un diamètre > 7 mm. Chez un patient cholécystectomisé, on considère généralement comme non pathologique une VBP mesurant jusqu’à 10 mm. On considère également comme normale une augmentation modérée du diamètre de la VBP avec l’âge ou pendant la grossesse. Sous réserve de l’absence de symptomatologie clinique biliaire et de l’absence de cholestase, lorsqu’aucun obstacle n’a été identifié, le contexte peut donc permettre de considérer comme normales certaines dilatations modérées de la voie biliaire principale. (31)

La CPIRM est devenue la méthode d'imagerie de référence pour l'étude des voies biliaires et de leurs anomalies. Ses avantages évidents incluent sa nature non invasive et sa visualisation précise des voies biliaires, du canal pancréatique et des kystes des voies biliaires. Il a été démontré qu'elle fournit une définition anatomique précise des kystes biliaires chez les nouveau-nés, les nourrissons et les jeunes enfants. Il a été reporté que la CPIRM a un taux de détection des kystes des voies biliaires de 96% à 100% , un taux de 53% à 100% pour le diagnostic des anomalies de la JBP , un taux de détection de 100 % pour les lithiases de la voie biliaire , et un taux de 87 % pour la pour les cholangiocarcinomes avec kystes des voies biliaires concomitants, faisant d’elle le test de choix pour l'évaluation préopératoire initiale. La CPIRM est limitée par sa capacité à détecter les petits kystes du cholédoque. Par conséquent, la CPRE reste le plus fréquemment utilisé comme méthode d'identification des kystes du cholédoque, en partie parce qu'elle permet simultanément de pratiquer une sphinctérotomie chez ces patients. (31)

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Figure 30: Cholangio-pancréatographie par résonnance magnétique objectivant un kyste du cholédoque (32)

Cet examen permet de diagnostiquer de manière fiable la maladie kystique biliaire ; cependant, il était moins efficace pour détecter les anomalies canalaires et petits kystes. La limitation de CPRM pour les kystes des voies biliaires est liée à son incapacité à définir clairement la jonction pancréatico-biliaire dans tous les cas, mais avec l'amélioration des progrès techniques, cette deviendra probablement moins problématique. La CPIRM n'a pas non plus de capacité thérapeutique.

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Figure 31: Bili-IRM montrant la présence d’un canal commun (tête de flèche) augmenté de calibre et anormalement long (≥ 15 mm). L’angle de raccordement du cholédoque et du canal

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Figure 32: Cholangiopancréatographie par résonnance magnétique objectivant un kyste du cholédoque type IVa de la classification de Todani(34) .

• Scintigraphie des voies biliaires

La scintigraphie à l'acide iminodiacétique hépatique (HIDA) est un examen de médecine nucléaire qui utilise un sel biliaire radiomarqué (technétium-99m) qui est administré par voie intraveineuse et qui est ensuite absorbé par les hépatocytes et excrété dans la bile. Elle a pour but d'évaluer le fonctionnement des voies hépatobiliaires.

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Figure 33: Image scintigraphique montrant une dilatation kystique du cholédoque type Ia (35).

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Figure 35: Dilatation kystique du cholédoque type IVb (35).

Examens Invasifs :

Lorsque les mesures non invasives (par exemple, l'échographie, la tomodensitométrie, l'IRM) ne permettent pas de délimiter suffisamment l'anatomie, elles doivent être complétées par l'ajout d'une cholangiographie transhépatique percutanée (CTP) ou d'une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), dont la sensibilité peut atteindre 100 %. Comme l'ont rapporté Nagi et ses collaborateurs, ces études sont particulièrement utiles pour démontrer la présence d'une anomalie de la jonction pancréatobiliaire et pour délimiter les sténoses extrahépatiques ou intrahépatiques et les calculs associés.

 Cholangiographie transhépatique percutanée

Dans la cholangiographie transhépatique percutanée, une longue aiguille est insérée dans le foie à travers la peau, puis on injecte un agent de contraste radio-opaque dans un canal biliaire hépatique, sous guidage échographique. Les radiographies montrent les voies biliaires de façon nette et notamment toute obstruction des voies biliaires. À l’instar de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), la cholangiographie transhépatique percutanée est plus souvent utilisée pour un traitement ou une biopsie que pour obtenir des images des canaux biliaires. Les complications associées à la cholangiographie transhépatique percutanée, telles que saignement et lésion interne, la rendent moins usitée que la CPRE, sauf cas particuliers.

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Figure 36: Cholangiographie transhépatique percutanée objectivant une maladie de Caroli avec dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. (36)

• Cholangiographie opératoire

Un produit de contraste radio-opaque est injecté directement au cours de la laparotomie pour visualiser les voies biliaires.

La cholangiographie peropératoire est indiquée en cas d'ictère alors que les résultats des examens non invasifs sont équivoques, aboutissant à une suspicion de calculs de la voie biliaire principale. La procédure peut être suivie d'une exploration du cholédoque pour enlever les calculs biliaires. Les difficultés techniques limitent son utilisation, en particulier dans la cholécystectomie effectuée par laparoscopie.

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Figure 37: Cholangiographie opératoire d’une dilatation kystique du cholédoque type Ic selon la classification de Todani (1)

• Cholangiographie intraveineuse (31)

La combinaison de la tomodensitométrie et de la cholangiographie intraveineuse (IV) est utile pour la démonstration de la communication des kystes avec la voie biliaire. Une cholangiographie IV est effectuée 2 heures avant le scanner abdominal. La sensibilité de la tomodensitométrie permet d'identifier avec précision le produit de contraste accumulé dans le kyste, s'il y a communication, et de définir avec précision le kyste du canal biliaire.

Historiquement, la cholangiographie directe a été la modalité de diagnostic pour une définition précise du type de bile kyste du conduit. En effet, la classification des kystes était basée sur des caractéristiques cholangiographiques (Matsumoto et al, 1977a ; Todani et al, 1977).

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La cholangiographie directe était autrefois considérée comme une condition préalable à la chirurgie car elle a l'avantage de définir la configuration et l'étendue du kyste ; elle permet également d'identifier les sténoses canalaires, les calculs dans les canaux biliaires et pancréatiques, et des masses polypoïdes ou murales qui peuvent suggérer une malignité canalaire. En outre, la cholangiographie directe peut définir la relation du kyste du canal biliaire distal au canal pancréatique. La base du kyste du canal biliaire extrahépatique rejoint généralement le canal pancréatique 2 à 4 cm à proximité du duodénum, ce qui donne un long canal commun. La définition anatomique de la jonction canalaire pancréatobiliaire est essentielle pour éviter les lésions peropératoires du canal pancréatique lors de l'excision du kyste, pour reconnaître les calculs impactés dans le canal commun ou la jonction, et excluent les tumeurs. Quelle que soit la méthode utilisée, la visualisation cholangiographique complète de l'ensemble des systèmes biliaires et canalaires pancréatiques est essentiel chez les patients atteints de kystes des voies biliaires, car l'absence de reconnaître les anomalies du canal pancréatique ou les zones segmentaires de dilatation dans le parenchyme hépatique peut entraîner une septicémie, des angiocholites, douleur, pancréatite et réopération éventuelle.

3. Endoscopie

• La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique ou CPRE

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) consiste à introduire un endoscope (une sonde souple à fibres optiques) dans la bouche, puis à traverser l’œsophage et l’estomac pour atteindre le duodénum. Ensuite un tube fin est inséré à travers l’endoscope dans les voies biliaires. On injecte ainsi un produit de contraste radio-opaque par le tube dans les canaux biliaires et des images radiographiques des canaux biliaires et du canal pancréatique sont prises simultanément.

La CPRE est parfois utilisée simplement pour examiner les structures des canaux biliaires, bien qu'on préfère généralement la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) lorsqu’elle est disponible, car elle est tout aussi efficace et plus sûre. Cependant, contrairement aux autres examens diagnostiques, la CPRE permet de réaliser des biopsies.

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La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est donc très utile pour le diagnostic et pour délimiter l'anatomie biliaire. Elle fournit les informations nécessaires à un diagnostic exact et peut également jouer un rôle thérapeutique très important. Elle permet plusieurs modalités thérapeutiques, telles que la sphinctérotomie papillaire et/ou le drainage ou l'extraction de la cholélithiase. Dans de nombreux cas, la CPRE permet de reporter les opérations jusqu'à ce que le patient soit plus âgé. Elle est également utile pour identifier une jonction pancréatobiliaire anormale ou des défauts de remplissage canalaire, qui peuvent être des calculs ou des cancers.

La CPRE est souvent nécessaire pour résoudre un ictère obstructif et/ou une angiocholite chez les patients atteints de kystes cholédoques, ce qui peut être fait de manière peu invasive par CPRE avec sphinctérotomie papillaire et/ou drainage endoscopique. (37)

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