IGRA et atteinte oculaire

La technique QuantiFERON TB Gold et lřIDR ont la même sensibilité (70-80 %) pour diagnostic de tuberculose pulmonaire active (76 %) et de tuberculose latente [148] .

La sensibilité de la technique QuantiFERON est meilleure que celle de lřIDR chez les patients lymphopéniques (VIH, corticoïdes).

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La sensibilité des IGRA est moins bonne en cas de tuberculose extra-pulmonaire [166]. En termes de spécificité, chez les populations vaccinées, les performances du QuantiFERON TB Gold sont supérieures à celles de lřIDR (> 95 % versus 50 %).

Chez les populations non vaccinées par le BCG la spécificité est identique pour les 2 tests immuns.

La technique QuantiFERON TB Gold a obtenu lřAMM en 2017 pour la prise en charge pluridisciplinaire et lřaide au diagnostic de tuberculose paucibacillaire en cas de tuberculose extrapulmonaire.

À lřinstar de ce qui a été rapporté au cours des cas de tuberculose pulmonaire, une diminution des taux de Quantiferon-TB après traitement anti-tuberculeux, a été observée au cours des tuberculoses oculaires, avec une baisse significative de la valeur médiane du QFN-TB de 3,7 à 2,5 UI/mL sur 44 cas de tuberculose oculaire avec réponse positive au traitement anti-tuberculeux dřépreuve [144]. La proportion de réversion est plus faible en cas de tuberculose oculaire (20 %) [144] en comparaison à celle rapportée dans la tuberculose pulmonaire (60 %) [167].

Ball PM. et al. [168] en 2010, le Quantiféron a une valeur prédictive positive supérieure à lřintradermo-réaction dans le diagnostic des uvéites chroniques.

Le seuil de QFN-TB, établi par le fabriquant à 0,35 I/mL, est sujet à débat.

Gineys et al. [169], rapportent quřune réponse au traitement anti tuberculeux était significativement plus fréquemment associée en cas de QTF-TB ≥ 2 UI par rapport aux patients ayant une valeur inférieure.

Plus récemment, Agrawal et al. rapportaient un taux dřéchec du traitement anti-tuberculeux dřépreuve de 26 % en cas de QFN-TB compris entre 0,35 et 2 UI/mL et de 16 % si le QFN-TB était > 2 UI/mL [170].

Dans une autre étude où le seuil de détection avait été fixé à 1 UI/mL, les patients avec QFN-TB > 1,5 UI/mL avaient un taux de réponse au traitement antituberculeux plus important [171].

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Parmi des professionnels de la santé, les résultats de dépistage faussement positifs (c.à.d. non confirmé par un 2eme test) ne concernaient que les valeurs initiales < 1 UI/mL [172].

Au final, en cas de suspicion de tuberculose oculaire, un seuil dřintervention à 1 UI/mL paraît pertinent pour éviter le risque de surdiagnostic dřinflammation oculaire tuberculeuse possible (faux positifs) et lřinitiation de traitement antituberculeux en excès. Ce seuil ne devrait pas affecter significativement la sensibilité du test, plus de 90 % des cas de tuberculose oculaire ayant un taux de QFN-TB > 1 UI/mL [144]. Un taux élevé de QFN-TB ne peut être assimilé à une IDR phlycténulaire, quant à la décision thérapeutique. Les tests IGRA positifs doivent être interprétés avec prudence tout en sachant que le contexte géographique (pays à forte endémie ou non) impacte sur le bénéfice attendu du test quant à sa capacité à dépister les inflammations oculaires tuberculeuses.

2.2.4.1. IGRA dans les pays à forte endémie pour la tuberculose

Sur sept études (3 réalisées en Inde [144] et 4 à Singapour [149] évaluant lřapport des IGRA dans cette situation, la proportion de patients chez qui M.Tuberculosis était mis en évidence variait entre 3,8 % et15 %. La choroïdite pseudo-serpigineuse était la principale forme dřinflammation oculaire associée à un test IGRA positif [144]. La sensibilité du QFN-TB pour dépister les tuberculoses oculaires variait entre 77 % et 93 % , valeurs légèrement supérieure à celle rapportée pour lřELISPOT [149]. Une seule de ces 7 études rapportait une sensibilité supérieure du QTF-TB par rapport à lřIDR [173]. Les spécificités du QFN-TB et de lřELISPOT étaient similaires, allant de 75 % à 82 % [149].

La valeur prédictive négative rapportée de la combinaison IGRA/IDR était estimée de 79 % à 84 %. Une stratégie diagnostique associant IDR à la tuberculine et test IGRA semble dans les pays à forte endémie pour la tuberculose avec un rapport de vraisemblance positif à 2,2 (95 % CI, 1,2Ŕ3,8) pour la combinaison ELISPOT/IDR et 6,1 (95 % CI, 1,6Ŕ23) pour lřassociation QTF-TB/IDR. Cette stratégie de deux tests combinés sřavère être également la plus intéressante dans une étude coût-efficacité, comparativement aux stratégies diagnostiques à un test ou à deux tests différés (IGRA réalisé quřen cas dřIDR positive). La discordance de résultat entre IGRA et IDR est importante, variant de 25 % à 49 %, plus marquée chez les

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sujets âgés et moindre en cas de panuvéite[85].

2.2.4.2. IGRA dans les pays a faible endémie pour la tuberculose

Neuf études rétrospectives ont évalué le QFN-TB dans des pays considérés comme à faible endémie tuberculeuse.

Dans lřétude de La Distia Nora, 85 % des patients avaient vécu en zone dřendémie et 26 % avaient un contage tuberculeux certain. Lřidentification de M.Tuberculosis essentiellement, à partir de prélèvements pulmonaires variait entre 0 % , 4 % et7 %. La choroïdite pseudo-serpigineuse et la vascularite occlusive rétinienne étaient les principales formes dřinflammation oculaire associée à un test IGRA positif. Compte tenu de la forte prévalence de sarcoïdose dans les pays développés et dřune présentation clinique proche, un test IGAR positif ne doit pas faire surseoir à la recherche dřune sarcoïdose.

La valeur prédictive positive du QFN-TB pour le diagnostic dřinflammation oculaire dřorigine tuberculeuse, apparaît plus faible dans les pays de faible endémique en raison dřune proportion de faux positifs importante[85].

Ainsi, La Distia Nora, au Royaume-Uni, objective une autre étiologie à lřinflammation oculaire chez 25 % des patients ayant un QFN-TB positif [174].

De même, Jakob, en Allemagne, rapporte, sur une série de 80 cas dřinflammation oculaire QFN-TB positive, la mise en évidence dřune autre étiologie chez 37 patients (46 %), principalement des cas de sarcoïdose à expression oculaire [175].

Au Royaume-Uni, le taux de réponse positive à un traitement antituberculeux dřépreuve de 9 mois, était de 77 % parmi une cohorte de 175 patients (dont 95 %avait un QFN-TB positif). Ce chiffre peut être assimilé à la spécificité du test, avec probablement une surestimation, la réponse positive au traitement nřexcluant pas une origine infectieuse autre.

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Un test IGRA positif doit être interprété avec prudence si le patient a déjà été traité dans le passé, situation plus fréquemment observée dans les pays industrialisés (10 % des QFN-TB positif sur une série de 96 uvéites consécutives) [169].

Itty et al rapportent une série rétrospective de 27 cas dřinflammation oculaire idiopathique, avec échec du traitement anti-tuberculeux pour 1 des 4 patients ayant un QFN-TB positif. Ce dernier avait déjà été traité 15 ans auparavant et le diagnostic sřavérait être au final une neurosyphilis [176].

Le QFN-TB peut être utile en cas dřinflammation oculaire chronique considérée comme auto-immune mais dont la réponse aux traitements immunosuppresseurs nřest pas satisfaisante. Dans une étude espagnole, parmi 31 patients sous immunosuppresseur avec réponse incomplète, 25 % avaient un QFN-TB positif, avec obtention dřune guérison complète sous traitement antituberculeux dřépreuve [177]. Une prévalence étonnamment élevée de tests positifs a été observée parmi les patients atteints dřinflammation oculaire, avec une proportion observée de 23 % et 45 % dans deux études réalisées, sans que cela ne soit corrélé au statut dřimmigrant [176,184]. Une sous-estimation de la prévalence des tuberculoses oculaire peut être présumée.