Identification des enfants de petit poids pour l’âge gestationnel et choix de la courbe de

Dans cette partie de la thèse, notre choix de la courbe de croissance était celui de la courbe fœtale ou intra-utérine pour différentes raisons :

1) Il n’existe pas aujourd’hui, en France, de courbe de croissance de poids de naissance consensuelle, nationale, et adaptée à la population française actuelle ;

2) La sensibilité du dépistage des enfants RCIU avec les courbes in utero, par rapport aux courbes de poids à la naissance, est nettement plus élevée chez les prématurés, en raison de seuils de poids plus élevés 94 ;

3) Selon certains auteurs, les courbes fœtales ajustées sur le sexe, les courbes individualisées ou bien les courbes néonatales issues de grossesses normales sans pathologies maternelles semblent être des alternatives intéressantes 134,336 ;

4) Ces dernières années, de nombreuses études ont montré que la prise en compte des facteurs physiologiques fœtaux (sexe) et maternels (taille, poids, parité, ± ethnie) permet de mieux différencier les enfants avec un faible poids de naissance d’origine constitutionnelle ou pathologique, et facilite l’identification des enfants atteints de RCIU161,337,338. Ces travaux utilisaient des courbes in utero ajustées individuellement sur ces facteurs ou les courbes customisées ;

5) Cependant, l’intérêt des courbes individualisées ou « customisées » néonatales chez les prématurés demeure controversé 174 ;

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6) Actuellement en France, il n’existe pas de continuité entre la surveillance de la croissance in utero puis en post natal ; cette discontinuité est due à l’utilisation de courbes de croissance anténatales différentes de celles utilisées en post natal, ce qui pourrait créer une hétérogénéité dans le diagnostic du RCIU chez les enfants prématurés entre les deux périodes.

Pour ces multiples raisons, nous avons fait le choix d’utiliser une courbe de croissance fœtale. Nous avons utilisé la courbe de croissance fœtale d’Hadlock 153, adaptée à la population française et ajustée sur le sexe, en suivant la méthodologie proposée par Gardosi. Cette courbe était construite à partir des données du poids de naissance en France issues des enquêtes nationales périnatales (ENP). La première version de cette courbe, que nous avons utilisée dans notre étude, a été proposée par Ego et al. à partir des données des ENP de 1998 et de 2003161,169. Une nouvelle version de cette courbe, issue de l’ENP de 2010 et suivant une méthodologie identique, sera publiée prochainement mais n’était pas disponible au moment où nous avons débuté notre étude171. Le RCIU est défini par un poids à la naissance inférieur au 10ème percentile par âge gestationnel et par sexe.

II.7 Stratégie d’analyse

Notre stratégie d’analyse a été conduite en plusieurs étapes :

1) Dans un premier temps, nous avons étudié l’association entre le RCIU et le devenir à court terme jusqu’à la sortie à domicile en nous intéressant à la mortalité hospitalière et à la morbidité respiratoire et neurologique ;

2) Ensuite, nous avons décrit les caractéristiques des enfants suivis à deux ans. Nous avons évalué les biais potentiels dans notre population d'étude en comparant les enfants admis en réanimation, les survivants à la sortie et ceux qui étaient suivis à deux ans. Nous avons également comparé les caractéristiques des enfants avec et sans RCIU ;

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3) Nous avons utilisé des modèles de régression logistique pour les issues binaires (IMC et QDGC <85) et des modèles ordinaires des moindres carrés pour les variables continues (QDC global et les QDC des quatre domaines spécifiques du test de Brunet- Lézine) afin d’obtenir des estimations ajustées et non ajustées de l'impact du RCIU sur ces différentes paramètres. Nous avons sélectionné les co-variables qui pourraient affecter la croissance fœtale et le devenir à plus long terme ; cette sélection était basée sur la plausibilité biologique de ces facteurs et sur des résultats issus des études et de la littérature scientifique. Nos principaux modèles étaient ajustés sur les facteurs périnataux, les facteurs socioéconomiques et l’année de naissance. Nous avons également utilisé un deuxième modèle ajusté sur les morbidités néonatales (incluant la DBP et les lésions cérébrales sévères HIV (III/IV)/LPV) afin d'évaluer l’effet indépendant du RCIU sur le devenir à deux ans d’âge corrigé. Nous avons inclus la variable « profession des parents » dans les modèles ajustés ; en revanche, la variable «taux de chômage» n’a pas été incluse en analyses multivariées puisqu’elle n’avait pas d’effet sur les différentes issues en analyse univariée. Les modèles finaux ont été exécutés à l'aide de modèles robustes afin de prendre en considération une possible corrélation entre les observations pour des jumeaux ;

4) Nous avons vérifié la stabilité de nos résultats, observés dans le premier objectif de la thèse, concernant la relation entre les percentiles de poids de naissance et le devenir à court terme. Dans cet objectif, nous avons créé six classes de percentiles de poids de naissance, selon la courbe interne de la cohorte MOSAIC. Puisqu’il s’agit d’une population française, nous avons comparé cette courbe avec celle construite à partir de la population d’EPIPAGE-1, les deux courbes de croissance étaient superposables. Par régression logistique, nous avons étudié l’association entre les percentiles de poids de naissance et le devenir à court terme. Nous avons ensuite étudié la relation entre le

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poids de naissance (en deux classes de percentile : <10ème percentile et ≥ 10ème percentile) et le devenir à court terme, selon la courbe fœtale utilisée pour la suite de nos analyses.

Les résultats étaient exprimés en OR bruts et ajustés et leurs intervalles de confiance à 95 % pour les variables qualitatives et en coefficients β bruts et ajustés et leurs écarts-types pour les variables quantitatives. Le seuil de significativité retenu est la valeur du p <0,05. Pour nos analyses, nous avons utilisé le logiciel STATA version 12.0 (Stata corporation, College Station, Texas).

III. Résultats

La figure 6.1 présente le flow chart de la population d’étude. Pendant la période d’étude, 445 enfants nés avant 27SA, issus de grossesses uniques ou gémellaires, ont été admis dans le service. Soixante-dix pour cent ont bénéficié d’un transfert intra-utérin et des grossesses étaient suivies à Port-Royal. Plus de 14 % des enfants étaient des «outborn». Trois cent vingt-deux enfants (72.3 %) sont sortis vivants. Parmi eux, 268 (83.2 % parmi les sortis vivants) ont bénéficié d’une consultation à deux ans d’âge corrigé et 231 (71.7 % des sortis vivants) ont eu en plus l’évaluation psychométrique par le test de Brunet-Lézine. Parmi les enfants hospitalisés : 93 enfants (21 %) avaient un poids de naissance <10ème percentile ; parmi les sortis vivants : 19 % (n= 62) avaient un poids de naissance <10ème percentile. Dix- huit pour cent des enfants suivis à deux ans avaient un poids de naissance <10ème percentile (n=49).

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III.1 Résultats du devenir à court terme jusqu’à la sortie à domicile