Conséquences du retard de croissance intra-utérin à court terme

Chez les nouveau-nés à terme, plusieurs études ont montré que le risque de mortalité néonatale était plus élevé chez les nouveau-nés PAG que chez les nouveau-nés eutrophes28 ,30. Une première étude monocentrique nord-américaine réalisée par McIntire et al. en 1999 a montré une augmentation d’un facteur 10 de la mortalité néonatale chez les PAG sévères (3ème percentile) par rapport aux nouveau-nés eutrophes de poids de naissance compris entre le 26ème et le 75ème percentile 28. Cependant, cette différence significative n’était pas retrouvée entre les nouveau-nés eutrophes et les deux autres groupes de nouveau-nés des PAG plus modérés (4ème à 5ème percentile et 6ème à 10ème percentile). Une seconde étude de cohorte rétrospective basée sur un registre américain (National Center for Health Statistics of the Centers for Disease Control and Prevention) a montré dans une très large population que le risque relatif de décès en période néonatale augmentait significativement chez les nouveau- nés avec PAG30. Ainsi dans la même étude, le risque relatif (RR) ajusté du décès avant J7

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était de 4,4 [IC95% : 4,1-4,6] et du décès entre J7 et J28 était de 3,3 [IC95% : 3,0-3,6] chez un nouveau-né avec PAG par rapport à un nouveau-né eutrophe. Une méta-analyse publiée récemment incluant des pays en voie de développement, montrait que le risque de mortalité chez les nouveau-nés à terme avec PAG était plus élevé avec un OR=2,4 [IC95% : 1,7-3,6]175.

b) Risque d’anoxie périnatale et morbidité neurologique à court terme

Les nouveau-nés PAG à terme ont un risque significativement plus élevé de mauvaise adaptation à la vie extra-utérine par rapport aux nouveau-nés eutrophes. Ainsi, l’étude rétrospective de Ananth et al. ont montré que le score d’Apgar < 7 à 5 minutes de vie était significativement plus élevé chez les nouveau-nés PAG : RR ajusté=2,0 [IC95% : 1,9-2,1]30. Dans l’étude de McIntire et al., le risque d’asphyxie périnatale (évalué par un score d’Apgar <3 à 5 minutes) n’augmentait pas significativement qu’en cas de PAG très sévère avec un poids de naissance < 3ème percentile 28. On n’observait aucune différence en cas de PAG plus modéré. Dans cette même étude, les auteurs ont trouvé que le risque de convulsions dans les 24 premières heures de vie était plus élevé chez les enfants avec un PAG sévère < 3ème percentile (taux de 0.4 %) par rapport aux nouveau-nés eutrophes avec un poids entre les 26ème et 75ème percentiles (taux de 0.1 %). Dans une étude rétrospective de cas témoins de 129 enfants, les auteurs ont montré que la proportion des nouveau-nés à terme avec PAG était significativement plus élevée chez les nouveau-nés avec une encéphalopathie anoxo- ischémique (30 % vs 2.4 %), un OR=17,6 [IC95% : 1,8-102,0]53.

L’asphyxie périnatale peut conduire à une encéphalopathie anoxo-ischémique avec paralysie ou infirmité motrice cérébrales dont l’incidence est augmentée chez le nouveau-né à terme avec un PAG27,176,177. Topp et al. ont trouvé un risque plus élevé d’infirmité motrice cérébrale chez les enfants nés après 33SA avec un PAG178. Dans l’étude de Jacobsson et al., portant sur 397 enfants, le risque relatif de paralysie cérébrale à 4 ans était 3 fois plus élevé dans le

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groupe de nouveau-nés à terme avec PAG que dans le groupe contrôle eutrophe (OR=3,0 [IC95 % : 1,9-4,7])176. L’étude européenne de Jarvis et al., sur 4503 nouveau-nés de 32SA à 42SA, a retrouvé une augmentation comparable de risque (OR=3,7 ; [IC95 % : 3,2-4,3])27. L’étude d’O’Callaghan et al. (1741 enfants dont 547 avec paralysie cérébrale d’âge gestationnel moyen de 35SA) a confirmé que l’incidence de la paralysie cérébrale était d’autant plus élevée que le retard de croissance était sévère (PAG <3ème

percentile) avec un OR=11,7 [IC95 % : 6,3-22,1]; en cas de PAG entre le 6ème et le 10ème percentile avec un OR=2,1 [IC95% : 1,3-3,6]177.

c) Morbidité respiratoire

Chez le nouveau-né à terme, l’étude de McIntire et al. a montré une augmentation du risque de détresse respiratoire en cas de retard de croissance très sévère < 3ème percentile 28. Le risque d’intubation en salle de naissance était significativement plus élevé dans ce groupe (2,2 % versus 0,6 %, groupe de référence 26ème-75ème percentile, p < 0,001). Il n’y avait pas de différence en cas de PAG plus modéré28.

d) Complications digestives

Le faible poids de naissance pour l’âge gestationnel constitue un facteur de risque de troubles digestifs pouvant évoluer vers une entérocolite ulcéro-nécrosante surtout chez les enfants prématurés. Ces troubles seraient favorisés par l’hypoxie fœtale chronique à l’origine d’une redistribution vasculaire favorisant la circulation cérébrale au détriment de la vascularisation mésentérique 179. Les autres mécanismes possibles sont une diminution de la longueur du tractus intestinal, une altération des villosités et de la taille du foie 180. L’incidence de l’entérocolite ulcéro-nécrosante est très faible chez les nouveau-nés à terme.

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e) Complications métaboliques

Les principaux problèmes métaboliques observés en période néonatale sont l’hypoglycémie et l’hypocalcémie. Le risque d’hypoglycémie est majeur surtout dans les 72 premières heures de vie. Il est lié à de faibles réserves en glycogène et en lipides (peu de tissu adipeux) ce qui prive les tissus de substrats alternatifs et augmente la demande tissulaire en glucose 181. En plus de stocks limités en graisses au niveau du tissu adipeux, l’oxydation des acides gras est dysfonctionnelle 180. Le déficit en corps cétoniques expose particulièrement les enfants aux séquelles neurologiques de l’hypoglycémie 182

. Il existe un hyperinsulinisme ou une sensibilité accrue à l’insuline pouvant exacerber l’hypoglycémie 180

. Le risque d’hypoglycémie est majoré par la survenue conjointe d’une asphyxie périnatale, d’une hypothermie et/ou d’une polyglobulie qui augmente la consommation tissulaire en glucose. Dans une cohorte nord-américaine de 263 nouveau-nés à terme, le risque d’hypoglycémie symptomatique était significativement plus élevé chez les nouveau-nés à terme avec un PAG < au 10ème percentile (5 % vs 1,1 %, p<0,05) 183. Une autre étude rétrospective dans une population de 86 nouveau-nés prématurés (34-36SA) retrouve une augmentation significative d’épisodes d’hypoglycémie en cas de faible poids de naissance (24 % vs 6 %; p=0,047)184

.

Les nouveau-nés prématurés avec PAG sont également exposés au risque d’hyperglycémie ou d’intolérance glucidique dans les premières semaines de vie, liée à un défaut de synthèse en insuline par immaturité pancréatique, avec une résistance à l’insuline 181. Ce risque est d’autant plus élevé que la prématurité est importante et que le PAG est plus sévère.

Le faible poids de naissance est associé à un risque d’hypocalcémie ; cette dernière est parfois secondaire à l’hypophosphorémie induite par l’hypoxie chronique 185. Ce risque est majoré chez l’enfant prématuré par un déficit associé en parathormone (immaturité des glandes parathyroïdes).

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f) Complications hématologiques

L’hypoxie fœtale chronique, liée à un dysfonctionnement placentaire, est à l’origine d’une synthèse majorée d’érythropoïétine responsable de l’augmentation de la masse globale de la lignée rouge avec polyglobulie et thrombopénie 186. L’incidence de la polyglobulie (hématocrite > 65 %) est significativement augmentée chez les nouveau-nés PAG (17 %) par rapport aux nouveau-nés eutrophes de même terme (5 %) 187. Des désordres plaquettaires sont également rapportés chez les nouveau-nés PAG, mais le recours à une transfusion reste rare

188

. Baschat et al. ont trouvé que le risque de thrombopénie était plus élevé chez ces enfants, et il est proportionnel à l’importance des anomalies du doppler au niveau de l’artère ombilicale reflétant la sévérité du dysfonctionnement placentaire189,190.

g) Complications infectieuses

Le risque infectieux, secondaire à la leuconeutropénie, est associé au faible poids de naissance. Ce risque est plus important chez les prématurés. Cette susceptibilité aux infections s’explique par un déficit de l’immunité humorale (diminution de la concentration en immunoglobulines G) et cellulaire (diminution de l’index phagocytaire) et par une neutropénie. Cependant, l’utilisation du facteur de croissance granulocytaire GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor), chez les enfants prématurés avec PAG n’a pas montré son efficacité dans la prévention des septicémies secondaires191

.

II.3.2 Conséquences du retard de croissance intra-utérin à plus long terme