Activate Communications for the S/38

Os exames foram analisados pelo pesquisador responsável, em software de análise sleepscan vision, em épocas de 20 segundos, correspondente à velocidade de 15mm/segundo.

Os filtros de baixa e alta frequência utilizados durante a análise dos diferentes parâmetros biológicos encontram-se especificados na tabela 1. Segue-se descrição do modo de análise dos parâmetros referidos.

Tabela 1. Filtros de alta frequência e baixa frequência

Parâmetro Filtro de baixa

frequência (Hz) Filtro de alta frequência (Hz) Eletrencefalograma 0,3 35 Eletrooculograma 0,3 35 Eletromiograma submentoniano 10 100 Eletrocardiograma 0,3 70 Fluxo nasal 0,1 15 Esforço respiratório 0,1 15

Eletrencefalograma, Eletrooculograma e Eletromiograma Submentoniano

O eletrencefalograma foi analisado utilizando-se sensibilidade de 7μV/mm, a partir de montagem bipolar, com derivações longitudinais e transversas, a saber:

Fp3-T3 C4-O2 T3-O1 T3-C3 Fp4-T4 C3-Cz T4-O2 Cz-C4 Fp3-C3 C4-T4 C3-O1 T3-Cz Fp4-C4 T4-Cz

O eletrooculograma e o eletromiograma submentoniano foram analisados em conjunto com o eletrencefalograma, como parâmetros de apoio à identificação dos estados de vigília, sono ativo, sono quieto e sono transicional. O eletrooculograma (EOG) foi analisado a partir das seguintes derivações:

EOG esquerdo E1-M2 EOG direito E2-M2

Especificamente para o estadiamento do ciclo sono-vigília do neonato foram utilizadas épocas de 30 segundos, por particularidades do software. A cada época de 30 segundos foi atribuído pelo pesquisador um escore de vigília, sono ativo, sono quieto ou sono transicional, conforme melhor correspondência com um dos seguintes critérios:108

 Vigília - padrão eletrencefalográfico do tipo misto ou padrão de baixa voltagem rápido e irregular. Evidência de tono basal alto ao eletromiograma, e deflexões mais lentas que as de sono ativo ao eletrooculograma. Do ponto de vista comportamental, olhos abertos ou fechados, podendo haver emissão de sons, incluindo choro, e movimentação global.

 Sono Ativo - padrão eletrencefalográfico do tipo misto; padrão de baixa voltagem rápido e irregular. Tono muscular baixo ao eletromiograma, ou inalterado, porém com registro de movimentos fásicos ou rítmicos. Presença de movimentos oculares rápidos ao eletrooculograma. Registro de padrão ventilatório irregular e, do ponto de vista comportamental, movimentação

intermitente, não contínua, com movimentos de cabeça e/ou membros, podendo ser rítmicos, e emissão, ou não, de sons - Figura 5.

Figura 5. Sono ativo. Época de 20 segundos.

 Sono Quieto - padrão eletrencefalográfico descontínuo, do tipo tracé alternant; padrão contínuo lento de alta voltagem/QHVS (quiet high voltage slow). Tono muscular alto ao eletromiograma, e ausência ao eletrooculograma de movimentação ocular compatível com sono ativo ou vigília. Registro de padrão ventilatório regular e, do ponto de vista comportamental, olhos fechados, quietude, apenas interrompida brevemente por movimentação rápida escassa ou sucção - Figura 6.

Figura 6. Sono quieto (QHVS/ quiet high voltage slow). Época de 20 segundos.

 Sono Transicional - composição intermediária, de transição, entre os padrões

eletrencefalográficos descritos. Combinações variáveis dos demais

parâmetros, sem total concordância global para um estado específico do ciclo sono-vigília - Figura 7.

Figura 7. Sono transicional. Artefatos relacionados à sucção. Época de 20 segundos.

O início do exame foi definido como a primeira época livre de artefatos que impossibilitassem visualização do traçado, com aquisição adequada dos sinais pretendidos. O escore atribuído a cada época de 30 segundos foi o relacionado com a atividade eletrencefalográfica predominante (> 15 segundos), de vigília, sono transicional, sono ativo ou sono quieto, tracé alternant ou QHVS.

Após o estadiamento do ciclo sono-vigília, a análise visual do eletrencefalograma foi realizada em épocas de 20 segundos, com a finalidade de categorização do traçado de acordo com os graus de anormalidade e dismaturidade a seguir.

Quanto ao grau de anormalidade:109

 Discretamente anormal - na presença de assimetria inter-hemisférica

inconsistente; anormalidades focais discretas, como atenuação de voltagem, redução localizada de delta-brushes; discretas alterações da atividade de base, como carência de modulação na faixa teta ou discreto aumento da faixa delta para a

idade pós-concepcional; aumento na assincronia inter-hemisférica para a idade pós- concepcional; discreto aumento de descontinuidade em porções descontínuas do traçado; aumento do número de ondas agudas frontais durante o sono ativo.

 Moderadamente anormal - excesso de descontinuidade e/ou assincronia para

a idade pós-concepcional; assimetria moderada persistente de ritmos da atividade de base, sem outras anormalidades, incluindo descontinuidade excessiva; ondas agudas e pontas focais, ou atividade delta focal, além de outras anormalidades da atividade de base; dismaturidade moderada a grave; ondas agudas positivas rolândicas ocasionais em atividade de base anormal; excesso de atividade delta difusa com número reduzido de delta-brushes, teta temporal e delta occipital rítmicos para a idade pós-concepcional, usualmente com descontinuidade excessiva.

 Acentuadamente anormal - traçado isoelétrico; padrão paroxístico com ou sem assincronia inter-hemisférica; atividade de baixa voltagem (menor que 20 microvolts) e difusamente lenta, com ausência de grafoelementos normais; crises eletrográficas; alta incidência de ondas positivas rolândicas e outros distúrbios da atividade de base.

Quanto ao grau de dismaturidade, classificada quando a idade pós- concepcional é presumida de forma concordante entre a DUM e a ultrassonografia:110

 Sem dismaturidade;

 Dismaturidade leve - padrão poligráfico atrasado em 1 faixa de idade pós- concepcional em relação à idade pós-concepcional presumida do recém-nascido;

 Dismaturidade moderada - padrão poligráfico atrasado em 2 faixas de idade pós-concepcional em relação à idade pós-concepcional presumida do recém- nascido;

 Dismaturidade grave - padrão poligráfico atrasado em 3 ou mais faixas de idade pós-concepcional em relação à idade pós-concepcional presumida do recém- nascido.

Após análise visual do exame, foi realizada análise automática através do

software sleepscan vision, para o conhecimento das seguintes variáveis:

 Tempo total de sono

 Tempo total de sono transicional

 Proporção (%) de sono transicional

 Tempo total de sono em tracé alternant

 Proporção (%) de sono em tracé alternant

 Tempo total de sono em padrão lento de alta voltagem/QHVS

 Proporção (%) de sono em padrão lento de alta voltagem/QHVS

 Tempo total de sono ativo

 Proporção (%) de sono ativo

 Tempo total de sono quieto total (tracé alternant + QHVS)

 Proporção (%) de sono quieto total (tracé alternant + QHVS)

Modelo do laudo gerado encontra-se anexo (ANEXO IV). Tal modelo foi obtido pelo pesquisador responsável, para o propósito dessa pesquisa, a partir de adaptação, permitida pelo software, das variáveis descriminadas no laudo.

Eletrocardiograma e Frequência de Pulso

O eletrocardiograma e os valores de frequência de pulso obtidos a partir de oximetria de pulso foram analisados pelo pesquisador responsável, no sentido de se identificar episódios de bradicardia.

Foi considerada uma modificação dos critérios do Manual da Academia Americana de Medicina do Sono para Estadiamento do Sono e Eventos Associados, em sua versão 2,5, no qual um episódio de bradicardia sucedendo eventos respiratórios, em lactentes menores que um ano de idade, é definido como diminuição da frequência cardíaca para menos que 50 batimentos por minuto por ao menos 5 segundos, ou menos que 60 batimentos por minutos por 15 segundos.62 Para os propósitos dessa pesquisa, envolvendo especificamente o período neonatal, tal definição foi adaptada para diminuição da frequência cardíaca para menos que 80 batimentos por minuto por ao menos 5 segundos ou menos que 100 batimentos por minutos por 15 segundos. Valores de 80 e 100 batimentos por minutos habitualmente são eleitos para disparos de alarmes em centros de terapia intensiva neonatais, e refletem de modo mais adequado a prática clínica para a faixa etária envolvida.73,84,92,102

Posteriormente, foi realizada análise automática pelo software sleepscan

vison, sendo conhecidas as seguintes variáveis:

 Frequência cardíaca mínima em vigília

 Frequência cardíaca máxima em vigília

 Frequência cardíaca média em vigília

 Frequência cardíaca mínima em sono ativo

 Frequência cardíaca máxima em sono ativo

 Frequência cardíaca média em sono ativo

 Frequência cardíaca mínima em sono quieto

 Frequência cardíaca máxima em sono quieto

 Frequência cardíaca média em sono quieto

 Frequência cardíaca mínima no tempo total de sono

 Frequência cardíaca máxima no tempo total de sono

 Frequência cardíaca média no tempo total de sono

 Frequência cardíaca mínima no tempo total de registro

 Frequência cardíaca máxima no tempo total de registro

 Frequência cardíaca média no tempo total de registro

 Eventos de bradicardia com frequência cardíaca < 100 batimentos por minuto

(número de eventos)

 Índice de bradicardia com frequência cardíaca < 100 batimentos por minuto (eventos por hora de sono)

 Eventos de bradicardia com frequência cardíaca < 80 batimentos por minuto (número de eventos)

 Índice de bradicardia com frequência cardíaca < 80 batimentos por minuto (eventos por hora de sono)

Oximetria de pulso

Os episódios de dessaturação foram identificados por análise visual, pelo pesquisador responsável.

Episódio de dessaturação foi definido por queda da saturação de oxigênio ≥ 3% em relação aos valores basais encontrados na mesma época e/ou época anterior. Ainda, novas etapas de análise foram realizadas pelo pesquisador, para identificação de eventos de dessaturação < 90%, eventos de dessaturação < 85%, e

eventos de dessaturação < 80%. Durante a análise visual, artefatos do registro de oximetria foram simultaneamente identificados, com a finalidade de serem excluídos da análise automática.

Após análise visual, análise automática pelo software sleepscan vision permitiu conhecimento das seguintes variáveis:

 Índice de dessaturação (número de dessaturações ≥ 3% por hora de sono)

 Saturação de oxigênio mínima em vigília

 Saturação de oxigênio máxima em vigília

 Saturação de oxigênio média em vigília

 Saturação de oxigênio mínima em sono ativo

 Saturação de oxigênio máxima em sono ativo

 Saturação de oxigênio média em sono ativo

 Saturação de oxigênio mínima em sono quieto

 Saturação de oxigênio máxima em sono quieto

 Saturação de oxigênio média em sono quieto

 Saturação de oxigênio mínima no tempo total de sono

 Saturação de oxigênio máxima no tempo total de sono

 Saturação de oxigênio média no tempo total de sono

 Saturação de oxigênio mínima no tempo total de registro

 Saturação de oxigênio máxima no tempo total de registro

 Saturação de oxigênio média no tempo total de registro

 Tempo total de sono com saturação de oxigênio menor que 70%

 Tempo total de sono com saturação de oxigênio menor que 80%

 Tempo total de sono com saturação de oxigênio menor que 90%

 Tempo total de sono com saturação de oxigênio maior ou igual a 90%

 Eventos de dessaturação com nadir de saturação < 90% (número de eventos)

 Índice de dessaturação com nadir de saturação < 90% (eventos por hora de

sono)

 Eventos de dessaturação com nadir de saturação < 85% (número de eventos)

 Índice de dessaturação com nadir de saturação < 85% (eventos por hora de

sono)

 Índice de dessaturação com nadir de saturação < 80% (eventos por hora de

sono)

Fluxo nasal e Esforço Respiratório

As curvas de fluxo nasal e esforço respiratório foram inicialmente analisadas pelo pesquisador, para identificação de apneias centrais, apneias obstrutivas, apneias mistas, hipopneias e respiração periódica, conforme os seguintes critérios:62

 Apneia Central - 1. Diminuição de amplitude da curva de fluxo nasal de ao

menos 90% em relação ao basal pré-evento, na ausência de esforço ventilatório, por ao menos dois ciclos respiratórios, de forma associada à dessaturação de oxigênio maior ou igual a 3% ou evento de microdespertar; OU 2. Diminuição de amplitude da curva de fluxo nasal de ao menos 90% em relação ao basal pré- evento, na ausência de esforço ventilatório, por ao menos 20 segundos de duração; OU 3. Diminuição de amplitude da curva de fluxo nasal de ao menos 90% em relação ao basal pré-evento, na ausência de esforço ventilatório, por ao menos dois ciclos respiratórios, de forma associada a episódio de bradicardia (conforme definição de bradicardia descrita anteriormente).

 Apneia Obstrutiva - Diminuição de amplitude da curva de fluxo nasal de ao menos 90% em relação ao basal pré-evento, na presença de esforço ventilatório, por ao menos dois ciclos respiratórios – Figura 8.

Figura 8. Apneia Obstrutiva. Época de 20 segundos.

 Apneia Mista - Diminuição de amplitude da curva de fluxo nasal de ao menos

90% em relação ao basal pré-evento, por ao menos dois ciclos respiratórios, com ausência de esforço ventilatório em uma porção do evento e presença de tal esforço em outra porção do evento.

 Hipopneia - Diminuição de amplitude da curva de fluxo nasal de ao menos 30%, e menor que 90%, em relação ao basal pré-evento, por ao menos dois ciclos ventilatórios, de forma associada à dessaturação de oxigênio maior ou igual a 3% ou evento de microdespertar.

 Respiração periódica - Presença de ao menos 3 eventos de apneia central, com duração maior que 3 segundos, separados por até 20 segundos de padrão respiratório normal. Apneias centrais ocorrendo no contexto de respiração periódica também foram contabilizadas individualmente – Figura 9.

Figura 9. Poligrafia neonatal. Apneias centrais compondo respiração periódica. Época de 120 segundos.

Observe-se que o “microdespertar”, é classicamente definido como alteração súbita de frequências do eletrencefalograma, incluindo alfa, teta, e/ou frequências >16Hz, mas não fusos, por ao menos 3 segundos, com ao menos 10 segundos de sono estável precedendo a alteração; e, em sono REM, com aumento simultâneo do

tono muscular submentoniano por ao menos 1 segundo.62 Em recém-nascidos, para

o propósito desta pesquisa, foram considerados os episódios de dessincronização do eletrencefalograma, com duração de ao menos 3 segundos, associados ou não a reação comportamental.

Após a identificação de eventos respiratórios conforme os critérios propostos, novas análises foram sucessivamente realizadas pelo pesquisador, no sentido de se identificar, de forma independente, eventos de apneias com duração ≥ 2 ciclos respiratórios, ≥ 3 segundos, ≥ 10 segundos, ≥ 15 segundos, e ≥ 20 segundos. Durante a identificação de eventos, o evento respiratório sempre foi categorizado de acordo como o subgrupo de maior duração de eventos que o represente. A exemplo, um evento respiratório com 6 segundos de duração, apesar de também poder pertencer ao subgrupo “≥ 2 ciclos respiratórios”, foi classificado no subgrupo “≥ 3 segundos”. De forma similar, um evento com 11 segundos de duração, apesar de também poder pertencer aos subgrupos “≥ 2 ciclos respiratórios” e “≥ 3 segundos”, foi classificado como “≥ 10 segundos”.

Observe-se que o software sleepscan vision permite personalizar parâmetros de análise, sendo que para cada um é configurado um custom (parâmetro personalizado) específico, atrelado a um nome eleito pelo usuário e a um critério de identificação de eventos. O modelo de laudo automático, conforme mencionado, foi modificado para incorporar o resultado da análise dos parâmetros criados pelo pesquisador. Em tal modelo, encontram-se as variáveis em questão e as respectivas codificações utilizadas pelo software.

De forma subsequente à análise das curvas de ventilação, houve revisão do vídeo simultâneo, para que as informações acerca do decúbito do neonato fossem confirmadas no software sleepscan vision. Desta forma, foi possível análise automática de eventos respiratórios em sono quieto, em sono ativo, e no tempo total de sono, de acordo com o decúbito assumido pelo neonato (supino, direito, esquerdo, prono).

A análise automática pelo software sleepscan vision permitiu conhecimento das seguintes variáveis, sendo os índices equivalentes ao número de eventos por hora de sono, conforme a situação descrita:

 Índice de apneia em sono quieto em decúbito esquerdo

 Índice de apneias em sono quieto em decúbito direito

 Índice de apneias em sono quieto em decúbito prono

 Índice de apneias em sono quieto em decúbito supino

 Índice total de apneias em sono quieto

 Índice de apneia em sono ativo em decúbito esquerdo

 Índice de apneias em sono ativo em decúbito direito

 Índice de apneias em sono ativo em decúbito prono

 Índice de apneias em sono ativo em decúbito supino

 Índice total de apneias em sono ativo

 Índice total de apneias em decúbito esquerdo

 Índice total de apneias em decúbito direito

 Índice total de apneias em decúbito prono

 Índice total de apneias em decúbito supino

 Índice total de apneias

 Índice de hipopneias em sono quieto em decúbito esquerdo

 Índice de hipopneias em sono quieto em decúbito prono

 Índice de hipopneias em sono quieto em decúbito supino

 Índice total de hipopneias em sono quieto

 Índice de hipopneias em sono ativo em decúbito esquerdo

 Índice de hipopneias em sono ativo em decúbito direito

 Índice de hipopneias em sono ativo em decúbito prono

 Índice de hipopneias em sono ativo em decúbito supino

 Índice total de hipopneias em sono ativo

 Índice total de hipopneias em decúbito esquerdo

 Índice total de hipopneias em decúbito direito

 Índice total de hipopneias em decúbito prono

 Índice total de hipopneias em decúbito supino

 Índice total de hipopneias

 Índice de apneias + hipopneias em sono quieto em decúbito esquerdo

 Índice de apneias + hipopneias em sono quieto em decúbito direito

 Índice de apneias + hipopneias em sono quieto em decúbito prono

 Índice de apneias + hipopneias em sono quieto em decúbito supino

 Índice total de apneias + hipopneias em sono quieto

 Índice de apneias + hipopneias em sono ativo em decúbito esquerdo

 Índice de apneias + hipopneias em sono ativo em decúbito direito

 Índice de apneias + hipopneias em sono ativo em decúbito prono

 Índice de apneias + hipopneias em sono ativo em decúbito supino

 Índice total de apneias + hipopneias em sono ativo

 Índice total de apneias + hipopneias em decúbito esquerdo

 Índice total de apneias + hipopneias em decúbito direito

 Índice total de apneias + hipopneias em decúbito prono

 Índice total de apneias + hipopneias em decúbito supino

 Índice total de apneias + hipopneias

 Índice de apneias ≥ 2 ciclos respiratórios em decúbito esquerdo

 Índice de apneias ≥ 2 ciclos respiratórios em decúbito direito

 Índice de apneias ≥ 2 ciclos respiratórios em decúbito prono

 Índice de apneias ≥ 2 ciclos respiratórios em decúbito supino  Índice total de apneias ≥ 2 ciclos respiratórios

 Índice de apneias ≥ 3 segundos em decúbito direito

 Índice de apneias ≥ 3 segundos em decúbito prono

 Índice de apneias ≥ 3 segundos em decúbito supino

 Índice total de apneias ≥ 3 segundos

 Índice de apneias ≥ 10 segundos em decúbito esquerdo

 Índice de apneias ≥ 10 segundos em decúbito direito

 Índice de apneias ≥ 10 segundos em decúbito prono

 Índice de apneias ≥ 10 segundos em decúbito supino

 Índice total de apneias ≥ 10 segundos

 Índice de apneias ≥ 15 segundos em decúbito esquerdo

 Índice de apneias ≥ 15 segundos em decúbito direito

 Índice de apneias ≥ 15 segundos em decúbito prono

 Índice de apneias ≥ 15 segundos em decúbito supino

 Índice total de apneias ≥ 15 segundos

 Índice de apneias ≥ 20 segundos em decúbito esquerdo

 Índice de apneias ≥ 20 segundos em decúbito direito

 Índice de apneias ≥ 20 segundos em decúbito prono

 Índice de apneias ≥ 20 segundos em decúbito supino

 Índice total de apneias ≥ 20 segundos

 Índice total de dessaturação ≥ 3%

 Número de apneias obstrutivas

 Índice total de apneias obstrutivas

 Número de apneias centrais

 Índice total de apneias centrais

 Número de apneias mistas

 Índice total de apneias mistas

 Número de hipopneias

 Número de apneias ≥ 2 ciclos respiratórios

 Número de apneias ≥ 3 segundos

 Número de apneias ≥ 10 segundos

 Número de apneias ≥ 15 segundos

 Número de apneias ≥ 20 segundos

 Número de apneias + hipopneias

 Proporção (%) de apneias mistas

 Proporção (%) de apneias obstrutivas

 Duração média de apneias

 Duração máxima de apneias

 Duração mínima de apneias

 Duração média de apneias centrais

 Duração máxima de apneias centrais

 Duração mínima de apneias centrais

 Duração média de apneias mistas

 Duração máxima de apneias mistas

 Duração mínima de apneias mistas

 Duração média de apneias obstrutivas

 Duração máxima de apneias obstrutivas

 Duração mínima de apneias obstrutivas

 Duração média de hipopneias

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