Gynécomasties pathologiques

La gynécomastie pathologique peut résulter d’un de ces 3 mécanismes de base :

 Par une insuffisance de la synthèse de testostérone ou de son action (avec ou sans augmentation secondaire de la production d’œstrogènes),

 _{Par une augmentation de la production d’œstrogènes}  _{Par l’action des médicaments}

a. Gynécomasties par déficit en testostérone (48)

Le Fait qu’un déficit en testostérone puisse provoquer une gynécomastie est illustré par le syndrome d’anorchidie congénitale au cours duquel des concentrations normales en œstradiol (ou légèrement plus basses), associées à une synthèse de testostérone profondément réduits entraînent une gynécomastie importante.

La baisse de la synthèse de testostérone est aussi responsable de la gynécomastie chez certains hommes atteints du Syndrome de Klinefelter ou d’insuffisance testiculaire d’origine autre. Lors de résistance aux androgènes comme lors du testicule féminisant, l’action déficiente des androgènes est associée à une augmentation de la production testiculaire d’œstrogènes.

techniques chirurgicales.

b. Gynécomastie par excès de production d'estradiol

L’augmentation primaire de la synthèse d’œstrogènes peut avoir diverses causes. L’augmentation de la sécrétion des œstrogènes testiculaires peut résulter de :

 _{L’augmentation des gonadotrophines plasmatiques. Ce qui est le cas de synthèses} ectopiques des gonadotrophines chorioniques par des tumeurs testiculaires ou par des carcinomes bronchogéniques,

 D’éléments ovariens dans les gonades des hommes à hermaphrodisme vrai,

 _{De la synthèse d’œstrogènes par des tumeurs testiculaires (en particulier des} tumeurs de Leydig ou de Sertoli).

L’augmentation de la conversion périphérique des androgènes en œstrogènes peut être due soit à :

 _{L’augmentation du substrat nécessaire (androsténédione),}

 La synthèse périphérique des œstrogènes (hyperplasie congénitale des surrénales, hyperthyroïdie, et la plupart des tumeurs surrénaliennes féminisantes),

 _{La baisse du catabolisme de l’androsténédione (pathologies hépatiques), de telle} sorte que les précurseurs œstrogéniques sont déviés vers les aromatases des tissus périphériques.

Les aromatases périphériques peuvent augmenter lors des tumeurs du foie ou des surrénales, et plus rarement en présence des pathologies héréditaires qui se manifestent par une gynécomastie chez les hommes atteints et par une macromastie chez les femmes.

c. Gynécomasties médicamenteuses

Les produits incriminés sont nombreux avec une causalité généralement établie à

c.1. Mécanismes connus (Tableau IV)

partir du principe de « l’interruption-réintroduction » du médicament; cependant pour nombre d'entre eux, le mécanisme n'est pas élucidé.

La responsabilité des estrogènes est évidente lorsqu'ils sont pris à visée thérapeutique (diéthylstilbestrol (DISTILBENE®) pour cancer de la prostate) ou chez les transsexuels mais devient plus difficile à identifier en cas d'exposition industrielle ou sous forme locale (crème vaginale chez la partenaire) (67). Les digitaliques de même que le delta-9-tétrahydrocannabinol (principal constituant du haschich et de la marijuana) ont un effet estrogène-like (68).

 _{D’une augmentation de la synthèse d'estrogènes:}

L’administration pulsatile de LH-RH,d'HCG, de clomifène ou de testostérone peut être responsable d'une gynécomastie en raison principalement d'une aromatisation périphérique des androgènes en estrogènes (69).

 D’une inhibition de la synthèse de la testostérone (testiculaire et surrénalienne) :

Des traitements prolongés (supérieurs à 2-3 semaines) par imidazolés (métronidazole, Kétoconazole, miconazole) peuvent occasionner une gynécomastie (70). Certaines chimiothérapies (vincristine, busulfan, BCLU...) prescrites en particulier pour les hémopathies et les cancers testiculaires sont également susceptibles d'entraîner une gynécomastie en règle générale transitoire par altération de l'épithélium germinal et altération des cellules de Sertoli (71).

 D’une inhibition de l'action des androgènes

- Les anti-androgènes (cyprotérone, flutamide) entraînent une gynécomastie quasi constante et régressive à l'arrêt du traitement.

 _{D’une action hyperprolactinémiante}

- Cet effet exercé par les médicaments à action antidopaminergique qui sont de ce fait prolactinémiants (alphaméthyldopa, réserpine, neuroleptiques, antidépresseurs tricyc1iques, métoclopramide...).

techniques chirurgicales.

- La gynécomastie n'est sans doute pas due à l'hyperprolactinémie elle-même (elle est une manifestation rare de l'hyperprolactinémie). Elle est probablement liée à l'effet antigonadotrope de la prolactine; on constate en effet une baisse de la testostérone plasmatique.

 _{D’une aromatisation périphérique:}

- De façon paradoxale, une gynécomastie peut survenir au début d'un traitement par un androgène lorsqu'il est aromatisable en estrogène. Il en est de même pour les anti-estrogènes, suite à l'effet agoniste partiel sur les récepteurs estrogéniques.

Tableau IV : Médicaments associés à la gynécomastie: mécanismes connus (72)

c.2. Mécanismes inconnus (Tableau V) :

De nombreux médicaments ou produits chimiques sont associés à la gynécomastie via des mécanismes inconnus. Ils sont généralement classés en fonction de leur catégorie d’actions connues:

(1) agents cardiaques et antihypertenseurs;

l'immunodéficience humaine (VIH), l’éthionamide, et l’isoniazide (4) agents divers Tableau V : Médicaments associés à la gynécomastie: Mécanismes inconnus (72)

4.

Le schéma histologique de la gynécomastie évolue d'une phase active précoce (floride) à une phase inactive (fibrose), et les modifications glandulaires dans le tissu mammaire au cours de cette évolution sont identiques quelle que soit l'étiologie, bien que l'étendue de la prolifération glandulaire dépende de l'intensité et de la durée de la stimulation.

Les stades précoces de la gynécomastie sont caractérisés par une hyperplasie épithéliale canalaire (prolifération et allongement des canaux), une augmentation du tissu conjonctif stromal et périductal, une augmentation de l'inflammation périductale, un œdème périductal intense et une prolifération fibroblastique stromal. Tous se produisent généralement dans les six premiers mois après le début et sont également en corrélation avec la douleur ou la tendresse.

techniques chirurgicales.

Aux derniers stades (après 12 mois), on observe une fibrose stromale marquée, une légère augmentation du nombre de canaux, mais peu ou pas de prolifération épithéliale et aucune réponse inflammatoire. Par conséquent, la douleur ou la tendresse sont rares à ce stade. Le traitement peut donc être bénéfique s'il est mis en œuvre au début de la phase de prolifération, avant que la structure glandulaire ait été remplacée par une hyalinisation du stroma et une fibrose.