Examen physique :

2.1 Examen du sein (1) :

L’examen d’une gynécomastie se fait alors que le patient est allongé sur le dos, les mains jointes sous la tête. L’examinateur palpe au moyen de son pouce et de son index la région sous aréolaire. (Figure 45)

La gynécomastie est reconnaissable à l’inspection, unilatérale, ou le plus souvent bilatérale et asymétrique, accompagnée d’un élargissement ou d’un gonflement de l’aréole. Elle est unilatérale chez près de la moitié des sujets. L'élargissement et l'hyperpigmentation du mamelon avec saillie des tubercules de Montgomery sont en faveur d'une hyperestrogénie (75).

La palpation distingue le tissu glandulaire ferme, un peu grenu de la gynécomastie du tissu plus homogène, à limites moins nettes, de l’adipomastie. Une vraie gynécomastie apparait comme une petite masse tissulaire (jusqu’à 2 cm de diamètre), élastique, molle ou ferme mais non indurée, située de façon concentrique par rapport au mamelon et à l’aréole. Un nodule irrégulier excentré par rapport au mamelon évoque un cancer mammaire. Contrairement au carcinome mammaire, dans la gynécomastie il n’y a ni atteinte de la peau en regard, ni rétraction du mamelon, galactorrhée ou ganglion axillaire (75).

La palpation recherche également un écoulement mamelonnaire et d’éventuelles adénopathies axillaires, la présence d’une galactorrhée signe une hyperprolactinémie donc il faut compléter l’examen à la recherche d’un syndrome tumoral hypophysaire. Une sensibilité

premiers mois.

Chez les patients atteints de gynécomastie véritable, on ressent un monticule de tissu mou ou ferme concentrique au complexe mamelon – aréole, alors que chez les patients atteints de pseudogynécomastie, aucun disque de tissu de ce type n’est retrouvé (1).

Généralement, c'est bilatéral et parfois même douloureux (117) Cependant, la gynécomastie peut être unilatérale, excentrique ou même associée à une rétraction du mamelon (118).

Figure 45 : Examen d’une gynécomastie. Palpation entre le pouce et l’index de larégion sous aréolaire (75)

a) Topographie (Tableau XIII)

La gynécomastie est une croissance bénigne et anormale de la glande mammaire masculine qui peut se produire de manière unilatérale ou bilatérale et qui résulte d'une prolifération de glandes glandulaires.

Dans notre série la gynécomastie bilatérale a été observée chez 17 patients qui représentent 85%. Ces données sont identiques à celles retrouvées par Petty (91), Wiesman (3), Yazici (94), Leclère (115), et Arvind (93) qui ont trouvé respectivement 82.8 %, 85.6%, 77.3%, 81.2%, et 82.8% de localisation bilatérale. Ceci corroborant l’étiologie hormonale prédominante de la gynécomastie.

techniques chirurgicales.

Nous avons noté aussi que chez les 17 Patients avec une gynécomastie bilatérale, la durée d’évolution de la maladie était plus longue, et un IMC plus élevé à ceux des patients atteints de gynécomastie unilatérale. Ceci rejoint ce que Constanzo (88) avait rapporté.

Concernant la symétrie, nous avons trouvé parmi les cas bilatéraux, 10 cas (59%) étaient asymétrique et 7 cas (41%) étaient symétriquement impliqués, ce qui concorde avec les résultats de Charlot et Béatrix (119).

Dans les cas unilatéraux le sein gauche était impliqué plus souvent que le droit, 10% vs 5% respectivement. Ce qui rejoint les résultats de Bannayan (76) et Arvind (93).

La littérature rapportent aussi que la gynécomastie unilatérale se présente plus fréquemment chez des patients minces, alors que la gynécomastie à composante graisseuse prédominante et la pseudogynécomastie se voit sur des sujets obèse ou en surpoids, et qui sont généralement bilatérales (115).

Tableau XIII : la topographie des gynécomasties selon plusieurs séries

ETUDES GM Unilatérale GM Bilatérale

Gauche % droite Symétrique % asymétrique

Petty (91) - 17.2% - - 82.8% - Wiesman (3) - 14.4% - - 85.6% - Yazici (94) - 22.7% - - 77.3% - Leclère (115) - 18.2% - - 81.2% - Appelbaum (120) 14% 2% 86% 84% ARVIND (93) 17.2% 17.2% 0% - 82.8% - Notre série 10% 15% 5% 41% 85% 59% b) Classification de Simon :

La majorité des sujets de notre étude présentent un grade II avec 70%, ce qui concordent avec les résultats de plusieurs études (tableau XIV).

La fréquence des cas de grade II peut être expliquée par l’impact négatif sur le bien-être psychosocial qui commence à être important à ce stade, notamment sur l’estime de soi. Ce qui impose un traitement précoce pour les sujets souffrant de cette maladie, indépendamment de sa gravité.

de préférence chez les patients obèses, ce qui correspond à un poids corporel significativement plus élevé chez les patients atteints de gynécomastie (121).

Tableau XIV: les grades de la GM selon la classification de Simon sur plusieurs études

Etudes Classification de Simon

Grade I Grade IIa Grade IIb Grade III

Wiesman (3) 37.4% - 42.5% - 20.1% Ouezzani (122) 50% - 31.2% - 18.7% Arvind (93) 58.6% - 75.8% - 48.2% Handschin 3% 42% 73% 31% 24% Li et Chun-chang (123) 17% 36.6% 68.3% 31.7% 14.7% Choi et Lee (124) 33.8% 49.3% 66.2% 16.9% 0% Notre série 20% 30% 70% 40% 10%

2.2 Examen physique général : (Tableau XV) (figure 45)

Un examen attentif des testicules : qui doit préciser la taille du testicule; masses testiculaires; taille et développement du phallus; développement des poils pubiens. La palpation des testicules à la recherche d’une atrophie (hypogonadisme) ou d’une masse testiculaire (tumeur) (9).

Examen cutané (angiomes stellaires, pigmentation anormale) (75). Degré de virilisation et développement des caractères sexuel secondaire (évaluation du stade pubertaire): voix, poils du visage et du corps, développement musculaire, répartition des graisses (9).

Examen de la thyroïde à la recherche des signes d'hyperthyroïdie, tels que goitre, exophtalmie, tachycardie et exagération des réflexes ostéotendineux (75).

Examen abdominale à la recherche de masse, d'hépatopathie ou de splénomégalie et de signes de cirrhose, tels qu'une ascite et une congestion veineuse. La Palpation des fosses lombaires à la recherche d'une masse tumorale. Stigmates d'une maladie chronique du foie ou du rein (9).

Examen général doit également rechercher un morphotype évoquant un syndrome de Klinefelter.

techniques chirurgicales.

Si le patient est adolescent et que les résultats des examens physique et génital sont normaux, une gynécomastie pubertaire est probable et les évaluations devraient se poursuivre à un intervalle de 6 mois (2).

Tableau XV. Signes et symptômes des processus pathologiques responsables de la gynécomastie (1).

Figure 46: Algorithme d'évaluation de la gynécomastie (83).