Gynécomasties par déficit en testostérone a Insuffisance gonadique congénitale

Les hypogonadismes primaires sont tous les déficits résultant d'une atteinte testiculaire. Ils sont caractérisés par une baisse de la testostérone avec augmentation des gonadotrophines. Dans toutes les circonstances d'augmentation du rapport E2/T, et donc dans presque toutes les formes d'hypogonadisme masculin, la modification de l'homéostasie hormonale contribue à la genèse de la gynécomastie (143). En fait, la gynécomastie symptomatique pourrait aider à identifier les personnes présentant un déficit en T. L'hypogonadisme masculin primitif est caractérisé par une diminution de la production de T, une augmentation de la production de LH pour stimuler les cellules de Leydig et une aromatisation élevée de T en E2; dans les hypogonadismes masculins secondaires, de faibles niveaux de T sont consécutifs à une réduction de la sécrétion de LH, malgré la production normale de précurseurs d'œstrogènes surrénaliens (73). Par conséquent, dans les deux cas, le rapport sérum E2 / T est augmenté. Chez les hommes hypogonadiques, le traitement de substitution du T est généralement capable de réduire la sensibilité et la taille des seins car l'administration d'androgènes exogènes permet de rétablir l'équilibre du rapport hormones sexuelles (2)(9)(113).

a.1. Syndrome de Klinefelter (144) = hypogonadisme primaire

Le syndrome de Klinefelter est l'anomalie chromosomique la plus fréquente associée à l'hypogonadisme (145), bien que souvent négligée (146). Il peut être suspecté sur la base de caractéristiques hormonales, développementales et physiques, bien que la confirmation du diagnostic nécessite un test au caryotype dans lequel on trouve un caryotype XXY, voire exceptionnellement une mosaïque. Le profil hormonal est caractérisé par une élévation des gonadotrophines (FSH, LH) alors que la testostérone est le plus souvent diminuée, l'estradiol normal, rarement augmenté.

Une gynécomastie en règle bilatérale, de volume modéré, non sécrétante est observée dans la moitié des cas. La prévalence de la gynécomastie chez les hommes atteints du SK atteint jusqu'à 70% et, malheureusement, dans cette population, le risque de développer un

est de la plus haute importance chez ces patientes. L'observation de la microorchidie lors de l'examen des testicules ou une macroskélie devrait évoquer le diagnostic.

a.2. Anorchidie bilatérale congénitale = hypogonadisme primaire

Le syndrome de régression embryonnaire des testicules (SRET) ou Anorchidie bilatérale congénitale (ABC) est défini par une absence, partielle ou complète, du tissu testiculaire en présence d'un caryotype 46 XY (148)(149). Ce syndrome fait partie d’une large spectre clinique des dysgénésies gonadiques partielles 46 XY.

La plupart des patients atteints présentent une anomalie de la différenciation sexuelle ou un micropénis avec une régression complète du tissu testiculaire qui peut être uni- ou bilatérale. Le degré de masculinisation des organes génitaux externes et internes dépend de la durée du fonctionnement testiculaire avant son affaissement expliquant la variabilité phénotypique (150)(151).

Une gynécomastie est présente dans la moitié des cas en rapport avec un effondrement du taux de testostérone et une diminution moindre de l'estradiol.

a.3. Syndrome de résistance aux androgènes (152)

C'est une maladie génétique liée au chromosome X. Les androgènes ne peuvent agir en périphérie du fait d'une anomalie, souvent partielle, des récepteurs aux androgènes. Ces anomalies sont marquées par un degré variable d'hypoandrisme (les signes de virilisation sont peu marqués; il existe parfois une ambiguïté sexuelle) et une gynécomastie.

La testostérone et l'estradiol sont élevés, conséquence des taux élevés de gonadostimulines en raison de la résistance au niveau hypothalamo-hypophysaire au rétrocontrôle négatif normalement exercé par la testostérone. A côté de la forme complète où le phénotype est féminin (dénommée « syndrome de féminisation testiculaire »), il existe des insensibilités partielles où la gynécomastie domine le tableau clinique: le syndrome de

techniques chirurgicales.

Reifenstein, associant l’hypospadias et la gynécomastie, correspond à un trouble de la réceptivité hypothalamique à la testostérone.

a.4. Bloc de la biosynthèse de testostérone

Il s'agit de déficit exceptionnel transmis sur un mode autosomique récessif. Parmi les cinq déficits enzymatiques connus actuellement, les blocs en 3-bêta-hydroxystéroïde et en 17- bêtahydroxystéroïde déshydrogénase s'accompagnent fréquemment d'une gynécomastie. Le diagnostic se pose le plus souvent à la naissance devant un tableau d'ambiguïté sexuelle, il existe une grande variabilité dans le caractère +/- complet du déficit enzymatique et dans la sévérité des anomalies des organes génitaux externes. L'existence de formes incomplètes et tardives fait que la gynécomastie peut être révélatrice dans les déficits

b. Insuffisance gonadique acquise

en 3-bêta- hydroxystéroïde et en 17-bêtahydroxystéroïde déshydrogénase. La confirmation du diagnostic repose sur l'élévation des taux précurseurs situés en amont du bloc enzymatique (152).

Les hypogonadismes acquis ont des causes très variées, mais le tableau associe en règle des testicules atrophiques, une testostérone diminuée, un estradiol normal et des gonadostimulines augmentées

b.1. Les orchites virales (153)

L’orchite ourlienne est une complication redoutée de la parotidite ourlienne (oreillons) chez l’homme pubère, constitue l’orchite virale la plus fréquente d'atrophie testiculaire à la puberté. La fonction endocrine du testicule est altérée au cours de la phase aiguë de l'orchite, associant une chute de la testostéronémie, une augmentation de la FSH et de la LH et une diminution de la réponse à l'HCG (154). A distance peut persister une insuffisance gonadique latente avec testostéronémie normale mais gonadotrophines hypophysaires restant élevées (154). Enfin, Aiman (155) a rapporté trois observations de gynécomastie, baisse de libido avec impuissance et atrophie testiculaire chez des patients ayant présenté une orchite ourlienne. Deux de ces patients ont développé cette symptomatologie plusieurs années après l'orchite. Le bilan hormonal a montré une insuffisance gonadique.

La gynécomastie est fréquente chez les insuffisants rénaux, retrouvée chez 50 à 60 % des hémodialysés depuis quelques mois. Elle régresse habituellement au bout d'un an (152). Les taux de gonadostimulines et de prolactine sont en règle élevés, l'œstradiol normal et la testostérone diminuée. En comparant des hémodialysés avec et sans gynécomastie, ils emble que le développement mammaire soit lié non à l'hyperprolactinémie comparable dans les deux groupes, mais à la baisse de la testostérone libre, sans modification de la TeBG (156).

b.3. Les adénomes à prolactine chez l'homme (11) :

Sont rarement révélés par une gynécomastie avec parfois galactorrhée spontanée ou sous pression du mamelon mais plutôt par un syndrome tumoral hypophysaire. Des niveaux élevés de prolactine inhibent la sécrétion de LH, ce qui entraîne une réduction de la synthèse de la testostérone et un impact excessif des œstrogènes sur la glande mammaire. La gynécomastie est la conséquence non pas de l'action directe de la prolactine sur le tissu mammaire, mais de l'insuffisance gonadique secondaire, induite par l'hyperprolactinémie ou la tumeur elle-même.

La gynécomastie ne survient pas chez tous les patients atteints d'hyperprolactinémie (4).

b.4. Traumatisme de la moelle épinière (4)

La gynécomastie après un traumatisme rachidien est rare (157)(158), Le mécanisme défini de la gynécomastie n'est pas connu mais il est attribué à une insuffisance testiculaire (158)(159)(160). Plusieurs auteurs ont pensé que cette atrophie testiculaire résultante des infections récurrentes des voies urinaires, d'une élévation de la température scrotale et d'une vessie neuropathique, responsables ultimement d'une insuffisance testiculaire primitive acquise (157)(158). le diagnostic excluant la gynécomastie devrait être réalisé chez chaque patient après une lésion de la moelle épinière (157).

b.5. Autres :

L'atrophie testiculaire peut être également la conséquence d'un traumatisme, d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie, de certaines maladies neurologiques (atrophie myotonique...).

techniques chirurgicales.

2.2. Etiologies responsables d’un excès de production d’œstradiol