Guidelines et cibles thérapeutiques

Dans le contexte du traitement de la dyslipidémie en prévention secondaire, les grandes sociétés de cardiologie suggère l’atteinte de la cible de cholestérol-LDL recommandée (ou de cholestérol non-HDL ou d’apoprotéine B comme cibles alternatives) bien que cette recommandation soit basée sur des observations retrouvées dans des études observationnelles ou des grandes études randomisées(1,102). Comme nous l’avons vu, la majorité de ces études, qui ont confirmé l’efficacité des statines à réduire les événements cardiovasculaires, ont évalué l’efficacité de doses fixes de statines plutôt que le taux de cholestérol-LDL à atteindre. C’est suite à cette observation que l’association américaine de cardiologie ne suggère plus de cible de cholestérol-LDL chez les patients en prévention secondaire(102). Il est a noté que certaines études telles que l’étude 4S et l’étude ODYSSEY OUTCOMES ont, quant à elles, prévu une titration à la hausse de la dose d’hypolipémiant à l’étude selon les résultats de cholestérol-LDL obtenus lors du suivi(84,96). La Société Canadienne de Cardiologie, au contraire, a maintenu le concept de la cible lipidique à atteindre(1). Plusieurs raisons ont motivé ce choix : 1) la somme des résultats des méta-analyses ont observé une association entre un taux de cholestérol-LDL abaissé et la réduction d’événements cardiovasculaires; 2) la réduction de la plaque d’athérome intracoronarienne a été visualisée lorsque la cible de cholestérol-LDL a été atteinte; 3) la mesure sériée du taux de cholestérol-LDL permet un suivi de l’adhérence du patient au traitement, de la réponse individualisée propre au patient ou permet l’utilisation d’un traitement hypolipémiant combiné; et 4) finalement, les cliniciens sont à l’aise avec ce paramètre de laboratoire.

Il est important de noter que les grandes sociétés émettent des recommandations globales mais qu’un traitement hypolipémiant individualisé devrait tenir compte des risques et bénéfices propre à chaque patient.

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1.8.1. Les recommandations de la Société canadienne de cardiologie

Ainsi, la réduction bien documentée de la mortalité et des événements cardiovasculaires associés à l’utilisation des statines a permis aux grandes sociétés, dont la Société canadienne de cardiologie, d’émettre des recommandations quant au traitement de la dyslipidémie(1). Le dernier consensus de la Société canadienne de cardiologie sur le diagnostic et le traitement de la dyslipidémie pour la prévention de la maladie cardiovasculaire chez l’adulte recommande d’instaurer un traitement de staine chez le groupe de patients considérés à haut risque de survenue de maladie cardiovasculaires, qui comprend les patients ayant des manifestations cliniques d’athérosclérose, un anévrysme de l’aorte abdominale, de même que les patients diabétiques âgés de plus de 30 ans et ayant été diagnostiqué depuis plus de 15 ans, des diabétiques âgés de plus de 40 ans et/ou démontrant des signes de maladie microvasculaire, atteints d’insuffisance rénale chronique ou d’hypertension artérielle et d’un taux de cholestérol-LDL ≥ 5 mmol/L. Pour les patients en prévention primaire, il est recommandé de traiter les patients ayant score de Framingham ≥ 20% ou in score intermédiaire (10-19%) et ayant un taux de cholestérol-LDL ≥ 3,5 mmol/L, de non-HDL > 4,3 mmol/L, d’apolipoprotéine B ≥ 1,2 g/L ou les hommes (≥ 50 ans) et les femmes (≥ 60 ans) avant au moins un facteur de risque. Dans tous ce cas, la cible thérapeutique à atteindre est d’un taux de cholestérol-LDL plus ≤ 2 mmol/L ou une réduction d’au moins 50% du taux de cholestérol-LDL initial. Des cibles alternes acceptables sont un taux d’apoprotéine B ˂0,80 g/L ou une valeur de cholestérol non-HDL ˂2,6 mmol/L(1). Bien sûr, ce traitement pharmacologique devra être accompagné par l’adoption des saines habitudes de vie.

1.8.2. Le bilan lipidique dans le contexte post-infarctus immédiat

Des changements du taux de lipoprotéines sériques survenant immédiatement après un infarctus aigu a été observé dans de nombreuses études depuis les dernières décennies(111). De façon générale, on observe des baisses immédiates de 10 à 20% des taux sériques de cholestérol total, de cholestérol-LDL et de cholestérol-HDL ainsi qu’une

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augmentation de 20 à 30% des triglycérides(112). Au contraire, peu d’études ont évalué le changement immédiat du taux d’apolipoprotéine B en période post-infarctus aigu(113,114). Une seule étude a démontré que le taux d’apolipoprotéine B est demeuré plus stable que le taux de cholestérol-LDL durant les 42 premières heures suivant l’infarctus aigu(114). Ces changements du bilan lipidique se produisent dans les 24 premières heures suivant l’infarctus aigu et peuvent persister jusqu’à 7 jours en période post-infarctus(111). Plusieurs facteurs peuvent expliquer ces changements rapides. D’une part, il se produit une régulation à la hausse de l’activité des récepteurs du cholestérol-LDL. D’autre part, le stress et la nécrose myocardique entraine la lipolyse des adipocytes, libérant des acides gras libres et des triglycérides et modifiant la composition des particules de cholestérol-LDL et de cholestérol-HDL(111). De plus, l’héparine intra-veineuse administrée dans le contexte de l’infarctus aigu entraine une baisse des taux sériques du cholestérol-LDL et des triglycérides via l’hydrolyse des lipoprotéines riches en cholestérol-LDL par l’activation de la LPL(115). Cette action de la LPL va faciliter la rétention hépatique du cholestérol-LDL, produisant une baisse du taux de cholestérol-LDL sérique. Durant la période post-infarctus, la prise d’un béta-bloqueur non sélectif peut entrainer une réduction du taux sérique de cholestérol-HDL et une augmentation des triglycérides. Ces observations ont donné naissance à un mythe selon lequel les taux lipidiques sériques obtenus après les premières 24 heures ne sont pas valides. Ce mythe a cependant été contredit par plusieurs études, dont la plus grande a été publiée en 2008(112,116,117). Pitt et al. ont démontré dans l’étude prospective « Limiting undertreatment of lipids in acute coronary syndrome with rosuvastatin » (LUNAR) que le bilan lipidique restait stable durant les 96 heures suivant l’infarctus aigu(112). Dans cette étude, un bilan lipidique a été prélevé à trois reprises lors des 4 premiers jours (jours 0, 2 et 4) d’hospitalisation suivant l’infarctus aigu. Les auteurs ont démontré une baisse non- significative de 2 à 5% des taux de cholestérol-LDL, cholestérol total et de cholestérol-LDL au jour 2 par rapport au jour 0 puis d’un retour aux taux lipidiques de base au jour 4. Ces résultats suggèrent que cette baisse des taux lipidiques en post-infarctus immédiat est minime et transitoire et donc, cliniquement non-significative.

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1.8.3. Les nouveaux marqueurs d’athérosclérose et prédicteurs

d’événements cardiovasculaires

Malgré l’importance du rôle des lipides dans le développement des événements cardiovasculaires, il est important de noter qu’environ 50% des infarctus du myocarde surviennent chez des patients ayant des taux normaux de lipoprotéines(6). Par exemple, une grande étude prospective a démontré chez des femmes américaines en prévention primaire, que 77% des futurs événements cardiovasculaires surviennent chez les patientes ayant un taux de cholestérol-LDL ˂4,14 mmol/L(10). Malgré l’utilisation des modèles prédicteurs du risque tel que l’échelle de Framingham, jusqu’à 20% des événements cardiovasculaires surviennent en l’absence des facteurs de risque traditionnels. Ainsi, plusieurs biomarqueurs ont été proposés comme étant des outils utiles pour stratifier le risque cardiovasculaire et possiblement guider la prise en charge du patient souffrant de dyslipidémie(10). Les données supportant l’utilisation de ces biomarqueurs ne seront pas détaillées dans ce travail.

Table 5. Nouveaux biomarqueurs prédicteurs d’événements

cardiovasculaires

Biomarqueurs étudiés

Protéine C réactive

Inhibiteur de l’activateur du plasminogène-I Amyloïde A sérique Interleukine-6, interleukine-8 Myélopéroxidase Homocystéine Lipoprotéine(a) D-dimère

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