figure 11 : Rupture du kyste dermoide de l'ovaire
VI- 2-Gestes chirurgicaux:
La chirurgie conservatrice de l’ovaire chez l’enfant est importante pour le développement d’une puberté normale
Si les éléments en faveur d’une tumeur bénigne sont présents : tumeur kystique, avec calcifications, sans végétations, marqueurs négatifs, le geste chirurgical doit être conservateur même en urgence (Tumorectomie avec conservation du parenchyme ovarien normal) (fig.25) puisque les tumeurs bénignes de l’ovaire ont une tendance faible ou nulle pour la dégénérescence maligne .
Figure 25 : traitement chirurgical conservateur d’un kyste dermoide de
✓ La kystectomie à kyste fermé
L’ovaire est stabilisé et une incision superficielle aux ciseaux du cortex ovarien est réalisée avec diathermie sur le bord antimésial.
~ 82 ~ Gestes chirurgicaux:
La chirurgie conservatrice de l’ovaire chez l’enfant est importante pour le développement d’une puberté normale et pour la fécondité.
Si les éléments en faveur d’une tumeur bénigne sont présents : tumeur kystique, avec calcifications, sans végétations, marqueurs négatifs, le geste chirurgical doit être conservateur même en urgence (Tumorectomie parenchyme ovarien normal) (fig.25) puisque les tumeurs bénignes de l’ovaire ont une tendance faible ou nulle pour la dégénérescence maligne .
: traitement chirurgical conservateur d’un kyste dermoide de l’ovaire (68).
La kystectomie à kyste fermé est le geste de référence:
L’ovaire est stabilisé et une incision superficielle aux ciseaux du cortex ovarien est réalisée avec diathermie sur le bord antimésial.
La chirurgie conservatrice de l’ovaire chez l’enfant est importante et pour la fécondité.
Si les éléments en faveur d’une tumeur bénigne sont présents : tumeur kystique, avec calcifications, sans végétations, marqueurs négatifs, le geste chirurgical doit être conservateur même en urgence (Tumorectomie parenchyme ovarien normal) (fig.25) puisque les tumeurs bénignes de l’ovaire ont une tendance faible ou nulle pour la
: traitement chirurgical conservateur d’un kyste dermoide de
est le geste de référence:
L’ovaire est stabilisé et une incision superficielle aux ciseaux du cortex ovarien est réalisée avec diathermie sur le bord antimésial.
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Ce site d’incision permet d’obtenir une réparation spontanée de l’ovaire en fin d’intervention.
La taille de l’incision ovarienne doit permettre une kystoscopie fiable. La kystoscopie doit inspecter toutes les faces du kyste à la recherche de végétations.
L’incision est légèrement élargie par dissection pour localiser le plan de clivage entre la paroi de la tumeur et le cortex de l’ovaire.
On procède ensuite à une énucléation du kyste par traction sur les parois de l’ovaire grâce à deux pinces grip agissant en traction divergente, suivie d’une libération du kyste (tenue par une pince) du hile de l’ovaire.
Il faut éviter les gestes qui facilitent la rupture involontaire du kyste (le déplacement des instruments vers le kyste, éviter les tractions directes sur la surface du kyste dont la paroi est facile à déchirer (Fig.26) (.
Après l’excision du kyste, la coagulation diathermique prudente est utilisée pour obtenir une hémostase complète.
L’ovaire est laissé ouvert sans suture. Le kyste est récupéré dans
dans lequel il sera éventuellement ponctionné afin de permettre son extraction et qu’on retire de la cavité abdominale par le trocart de 10mm .
Campo et Garcea rapportent que l’utilisation d’un sac de récupération endoscopique a sensiblement diminué
En présence d’élément solide significatif, on peut procéder à une fragmentation en morceaux avec une instrumentation conventionnelle pour l’extraire de manière parcellaire dans les limites du sac afin de prévenir le déversement. Enfin, le lavage péritonéale doit être adéquat .
Figure 27 : La corticale du kyste a été incisée (sur le bord antimésial) [71].
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Après l’excision du kyste, la coagulation diathermique prudente est utilisée pour obtenir une hémostase complète.
L’ovaire est laissé ouvert sans suture. Le kyste est récupéré dans
dans lequel il sera éventuellement ponctionné afin de permettre son extraction et qu’on retire de la cavité abdominale par le trocart de 10mm .
Campo et Garcea rapportent que l’utilisation d’un sac de récupération endoscopique a sensiblement diminué le risque de déversement accidentel.
En présence d’élément solide significatif, on peut procéder à une fragmentation en morceaux avec une instrumentation conventionnelle pour l’extraire de manière parcellaire dans les limites du sac afin de prévenir le
versement. Enfin, le lavage péritonéale doit être adéquat .
: La corticale du kyste a été incisée (sur le bord antimésial) [71]. Après l’excision du kyste, la coagulation diathermique prudente est
L’ovaire est laissé ouvert sans suture. Le kyste est récupéré dans un sac dans lequel il sera éventuellement ponctionné afin de permettre son extraction
Campo et Garcea rapportent que l’utilisation d’un sac de récupération le risque de déversement accidentel. En présence d’élément solide significatif, on peut procéder à une fragmentation en morceaux avec une instrumentation conventionnelle pour l’extraire de manière parcellaire dans les limites du sac afin de prévenir le
Figure 28 : Deux grips pinces tractent les berges de l'incision de manière
divergente en appuyant l'ovaire sur
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: Deux grips pinces tractent les berges de l'incision de manière divergente en appuyant l'ovaire sur la paroi pelvienne [71].
: Deux grips pinces tractent les berges de l'incision de manière la paroi pelvienne [71].
Figure 29 : Ce geste se déroule au dessus du sac ouverttransparent et placé dans
Figure 30 : La dissection est poursuivie, les instruments travaillent en
s'éloignant du kyste et sont tangentiels à la surface de
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: Ce geste se déroule au dessus du sac ouverttransparent et placé dans le pelvis
: La dissection est poursuivie, les instruments travaillent en s'éloignant du kyste et sont tangentiels à la surface de celui ci, la plan est
avasculaire .
: Ce geste se déroule au dessus du sac ouverttransparent et placé dans
: La dissection est poursuivie, les instruments travaillent en celui ci, la plan est
Figure 31 : Fin de la dissection, la pesanteur aide à la dissection et guide
le kyste vers le sac. Cette image illustre l'efficacité du sac [71].
Figure 32 : Hémostase finale qui participe à la réparation ovarienne.
kyste est visible dans le sac .
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: Fin de la dissection, la pesanteur aide à la dissection et guide le kyste vers le sac. Cette image illustre l'efficacité du sac [71].
: Hémostase finale qui participe à la réparation ovarienne. kyste est visible dans le sac .
: Fin de la dissection, la pesanteur aide à la dissection et guide le kyste vers le sac. Cette image illustre l'efficacité du sac [71].
~ 88 ~
La kystectomie après ponction:
La ponction se situe sur le bord antimésial de l'ovaire qui va servir de point de départ de l'incision ovarienne, après une kystoscopie minutieuse.
C'est l'inspection qui va permettre de trouver le plan de clivage qui s'ouvre en général spontanément du fait de la rétraction différente des tissus kystiques et ovariens (élasticité différente).
La dissection débute par la mise en place de deux pinces grips. La traction sur les deux pinces va amorcer la dissection.
On procède ensuite à la résection du kyste.
Alafindelakystectomie,oncomplètel'hémostase, on vérifie que la forme de l'ovaire est correcte. Puis, on extrait la pièce opératoiredans un sac(Figure de 33 à38).
Figure 34 : L'incision ovarienne est réalisée aux
Figure 35 : Paroi lisse et blanchâtre sans végétations endokystiques, sans
vaisseaux visibles. Le plan de
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: L'incision ovarienne est réalisée aux ciseaux sur le bord antimésial [71].
: Paroi lisse et blanchâtre sans végétations endokystiques, sans vaisseaux visibles. Le plan de clivage s'ouvre spontanément (flèches) [71]. : Paroi lisse et blanchâtre sans végétations endokystiques, sans clivage s'ouvre spontanément (flèches) [71].
Figure 36 : Dissection avec deux pinces grips (le plan de clivage suivi ici
n'est pas le meilleur car il persiste des fibres rouges à la surface de
Figure 37 : Sur l'image précédente, l'image
rapprochant du kyste, on retrouve un plan plus correct blanc et avasculaire [71].
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: Dissection avec deux pinces grips (le plan de clivage suivi ici n'est pas le meilleur car il persiste des fibres rouges à la surface de
l’ovaire) [71].
: Sur l'image précédente, l'image est un peu hémorragique en se rapprochant du kyste, on retrouve un plan plus correct blanc et avasculaire [71].
: Dissection avec deux pinces grips (le plan de clivage suivi ici n'est pas le meilleur car il persiste des fibres rouges à la surface de
est un peu hémorragique en se rapprochant du kyste, on retrouve un plan plus correct blanc et avasculaire [71].
Figure 38 : Aspect en fin d'intervention, la suture ovarienne spontanée est
visible mais de bonne qualité [71].
La kystectomietranspariétale:
Encore appelée kystectomie par mini laparotomie.
Cette technique qui utilise une incision cutanée de 3 à 4 cm est une véritable technique endoscopique quant à la qualité des suites opératoires qui sont les mêmes que celle des techniques endoscopiques pures.
Cette méthode de kystectomie en fait assistée par endoscope, combine un diagnostic et une ponction coelioscopique puis une extraction et un traitement du kyste par minilaparotomie.
Cette approche permet de réaliser des annexec
réservée au traitement conservateur des gros kystes dermoïdes dont le contenu difficile à extraire à l'aide des aspirateurs de coelioscopie est qui sont plus facilement traités par une incision de mini laparotomie .
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: Aspect en fin d'intervention, la suture ovarienne spontanée est visible mais de bonne qualité [71].
kystectomietranspariétale:
Encore appelée kystectomie par mini laparotomie.
Cette technique qui utilise une incision cutanée de 3 à 4 cm est une véritable technique endoscopique quant à la qualité des suites opératoires qui sont les
hniques endoscopiques pures.
Cette méthode de kystectomie en fait assistée par endoscope, combine un diagnostic et une ponction coelioscopique puis une extraction et un traitement du kyste par minilaparotomie.
Cette approche permet de réaliser des annexectomies, mais elle est actuellement réservée au traitement conservateur des gros kystes dermoïdes dont le contenu difficile à extraire à l'aide des aspirateurs de coelioscopie est qui sont plus facilement traités par une incision de mini laparotomie .
: Aspect en fin d'intervention, la suture ovarienne spontanée est
Cette technique qui utilise une incision cutanée de 3 à 4 cm est une véritable technique endoscopique quant à la qualité des suites opératoires qui sont les
Cette méthode de kystectomie en fait assistée par endoscope, combine un diagnostic et une ponction coelioscopique puis une extraction et un traitement
tomies, mais elle est actuellement réservée au traitement conservateur des gros kystes dermoïdes dont le contenu difficile à extraire à l'aide des aspirateurs de coelioscopie est qui sont plus
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L’ovariectomie ou l’annexectomie:
La prise en charge doit privilégier le traitement conservateur : toujours préférer la kystectomie à l’ovariectomie ou l’annexectomie. Mais elle peuvent s’imposer quand lalésionintéresse la totalité de l’ovaire et il n’y a plus de parenchyme reconnaissable.
La voie d’abord peut être coelioscopique ou à ciel ouvert. Le traitement consiste en une exérèse aussi limitée que possible dans le but de préserver au maximum le tissu ovarien sain. Les très gros kystes sont entourés d’un parenchyme fonctionnel riche en ovocytes que l’on doit préserver. L’ovariectomie pour volume est donc souvent une faute qui ne « serait justifiée » que par la plus grande rapidité du geste. De même, la résection du dôme saillant qui vise à accélérer l’intervention enlève du tissu fonctionnel et le temps gagné ne vaut pas le parenchyme perdu.
Quelle qu’en soit la raison, l’ovariectomie augmente le risque d’insuffisance ovarienne prématurée ,du taux de ménopauseprécoce et d’ostéoporose.
Au total, la chirurgie de la tumeur bénigne ovarienne est très proche de celle de l'adulte. La nécessité d'une conservation maximale de la fonction ovarienne est d'autant plus importante que la patiente est jeune et nullipare. Cependant, cette préoccupation ne doit pas faire oublier le risque de tumeur maligne dont le traitement idéal passe par une chirurgie d'exérèse respectant les règles carcinologiques
L'incision ovarienne peropératoire de l'ovaire controlatéral est destinée à éliminer tout tératome infraclinique et à éviter la désagréable surprise d'une bilatéralité différée, certes rare, mais dont l'importance n'échappe pas, surtout chez l'enfant et la femme désireuse de maternité.
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des progrès de l'imagerie médicale.
A la nécessité d'une conservation relative du tissu ovarien s'opposent en pratique deux facteurs : la méconnaissance possible du diagnostic exact du kyste lors de l'intervention et le risque de complication péritonéale en cas de rupture.
Le premier facteur peut être évité par l'examen macroscopiqueet éventuellement histologique extemporané.
La rupture spontanée ou peropératoire d'un kyste doit entraîner une toilette abdominale minutieuse afin d'éviter les granulomes de résorption qui peuvent aboutir à des adhérences péritonéales étendues et à leur complication.
En 2009, l'utilisation de la laparoscopie contre la laparotomie pour les tumeurs ovariennes bénignes a été explorée dans une revue de Cochrane. Cette analyse systématique incluait 12 essais comparatifs randomisés et les résultats ont montré que la chirurgie laparoscopique a été associée significativement à moins de douleurs postopératoires, moins d'effets chirurgicaux indésirables et une durée plus courte d'hospitalisation .
Alors on conclut qu’en termes de traitement des tumeurs ovariennes bénignes, l’annexectomie et l’excision des kystes ovariens restent les méthodes les plus utilisées dans notre étude comme pour les autres étudesdécrites par différents auteurs, ce qui rend nos résultats comparables à ceux de la littérature.
Les grands gestes pour préserver la fertilité :
Plusieurs règles de bonne pratique doivent êtreappliquées quand on prend en charge une tumeur bénigne de l’ovaire chez une jeune dans le but de préserver sa fertilité :
• Eviter la chirurgie si possible.
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• Savoir opérer en deux temps (pas de chirurgie mutilante sans certitude anatomopathologique)
• Eviter l’électrocoagulation de la paroi des kystes.
Dans certains cas le problème de la préservation de la fertilité va se poser:
• Kystes bilatéraux.
• Kystes à fort potentiel récidivant (endométriomes).
• Récidive de kyste sur un ovaire déjà opéré.
La stratégie globale de prise en charge des kystes bénins de l’ovaire doit êtrediscutée entre chirurgiens et spécialistes de biologie de la reproduction. La conservation des ovocytes matures n’est possible que chez les patientes pubères ; elle nécessite une stimulation ovarienne durant 2 à 6 semaines (85).
VIII-SURVEILLANCE, EVOLUTION ETPRONOSTIC
Surveillance
La plupart des séries pédiatriques relatent de la forte prévalence de kystes fonctionnels chez les adolescentes. En dehors de tout signe de complication, on propose une simple surveillance échographique pendant 2 à 3 mois jusqu’à résolution . Il n’y a pas de recommandation concernant le rythme et la durée de la surveillance de ces kystes fonctionnels .
Aucun traitement médical n’a fait la preuve de son efficacité dans le cadre des kystes ovariens fonctionnels de l’adolescent ; toutefois ces kystes surviennent volontiers sur un terrain de dysfonction ovulatoire qui est à l’origine de règles abondantes qui nécessitent la mise sous-progestatif en 2e partie du cycle. Il est important d’adresser ces patientes à des gynécologues pédiatres qui proposeront un traitement adapté au trouble du cycle.
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Certaines équipes ont proposé la mise sous inhibiteurs de l’aromatase dans le cadre des kystes ovariens du McCune-Albright. Ce traitement permet de limiter les effets néfastes des estrogènes sur l’os (avance de maturation osseuse) et l’utérus (hypertrophie de l’endomètre), mais n’ont pas prouvé leur efficacité . Ce traitement n’a aucun impact sur la récidive des kystes
Pour les kystes dermoides de l’ovaire, une surveillance régulière annuelle, clinique et échographique, est nécessaire pendant plusieurs années
Elle permet de dépister précocement les récidives unilatérales ou métachrones controlatérales, et de décider rapidement une chirurgie afin de préserver le maximum du parenchyme ovarien sain.
L'éventuelle surveillance ultérieure est en fonction de la persistance ou non d'une lésion résiduelle habituellement calcifiée et en règle enlevée chirurgicalement.
La surveillance postopératoire des tumeurs se justifie que le cadre de tumeur organique ayant un risque de récidive.
Dans le cadre de tumeurs organiques, la surveillance est basée sur la survenue de signes cliniques, l’élévation des marqueurs sériquesspécifiques et la récidive tumorale écho- graphique. Selon le type tumoral le risque de récurrence est maximum dans les 3 annéespostopératoires. Cette sur- veillance semestrielle s’effectue généralement pendant les 5 ans postopératoires.
Il n’y a pas de recommandation particulière pour la sur- veillance des kystes fonctionnels de l’adolescente mais il paraîtnécessaire de veiller à la régularité des cycles et des signes douloureux permenstruels.
Au total, aucun traitement postopératoiremédical n’a fait la preuve de son efficacité chez l’enfant, bien que des traitements progestatifs en 2e partie de cycle soient volontiers proposés (NP4).
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La surveillance clinique (régularité des cycles et syndrome prémenstruel) et mensuelles des kystes fonc- tionnels est recommandée jusqu’à résolution (grade C). En postopératoire, seules les lésions organiques à risque de récidive sont surveillées tous les 6mois durant 5 ans.
L'évolution et lepronostic
Le tératome mature a un excellent pronostic.
Le risque de récidive est d'environ 10% imposant une surveillance échographique ultérieure régulière, théoriquement durant toute la période d'activité génitale [43].
Ce tératome mature a une tendance faible ou nulle pour la dégénérescence maligne ou la coexistence de cellules malignes [76].
Dans notre étude, l'évolution postopératoire immédiate était bonne chez toutes les filles (aucune complication n'est survenue).
CONCLUSION
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~ 98 ~
Les tumeurs ovariennes de l’enfant sont rares, souvent organiques avec un contingent malin dans 10 % des cas. Chez l’adolescente la pathologie fonctionnelle domine et la prise en charge s’apparente à celle de l’adulte. La symptomatologie clinique d’une tumeur ovarienne présuméebénigne (TOPB) est non spécifique. Les signes d’appel clinique sont dominés par la douleur aiguë, qui associée à un syndrome d’irritation péritonéaleévoque une torsion, une masse ou un développement des caractères sexuels secondaires. Une hyperestrogénie fait évoquer un syndrome de McCune-Albright ou une tumeur de la granulosa, une hyperandrogénie doit faire suspecter une tumeur maligne. L’échographie pelvienne est le premier examen : les kystes liquidiens sont présumésbénins mais organiques s’ils persistent au-delà de 6 mois. L’IRM et le dosage des marqueurs tumoraux sont nécessaires pour le diagnostic de kystes hétérogènes. Le traitement laparoscopique comprend une kystectomie si possible à kyste fermé avec extrac- tionprotégée ; en cas de doute elle permet une exploration de la cavité péritonéale. En cas de torsion une détorsion doit êtreréalisée, et si suspicion de malignité, un bilan complémen- taire déterminera la conduite à tenir. L’aspect macroscopique de l’ovaire ne présageant pas de sa récupération, la conservation ovarienne doit être toujours privilégiée. Aucun traitement médical n’a fait la preuve de son efficacité. Le risque de récidiveaprèséxérèse d’une lésion organique nécessite une surveillance échographique pendant 5 ans.
~ 99 ~
~ 100 ~ RÉSUMÉ́ Titre : kyste dermoide de l'ovaire chez la fille Auteur : Khadija Laraki
Mots clés : Kystesdermoidesovarien - Complications - Echographie - Chirurgie
- jeune fille .
Les tumeurs ovariennes bénignesreprésentent environ 90% des tumeurs de l’ovaire, elles posent encore plus de problèmesthérapeutiques que diagnostic. Notre travail est une étuderétrospective portant sur 7 cas de tumeurs ovariennes bénignes de l’enfant colligés au service de chirurgie infantile du CHU de Rabat , durant la période allant de Janvier 2014 à 2018.
Il a pour objectif d’établir le profil épidémiologique, clinique, thérapeutique et évolutif des tumeurs ovariennes bénignes. L’âge moyen de nos patientes était de 12 ans .
La symptomatologie clinique était essentiellement une douleur abdominale chez 5 patientes , distension et/ou masse abdominale chez 4 patientes , et des signes digestifs chez 2 patientes .
L’échographie abdominale et la TDM ont permis de poser le diagnostic dans tous des cas.
Le traitement était essentiellement chirurgical. 1 patiente a bénéficié d’un traitement ceolioscopique et 5 d’une laparotomie. On n’avait noté aucun cas de résistance, ni de décès.
la rareté des tératomes ovariens chez l’enfant et la place du kyste dermoide comme étant la tumeur germinale bénigne la plus fréquente sont admises par tous les auteurs. Ils sont habituellement révélés par une douleur abdominale et/ou augmentation du volume abdominal.
L’examen clinique trouve souvent une masse abdominale;L’échographie est le