35-39) Ces prélèvements viennent de bouteilles d’eau minérale entamées depuis un temps non déterminable, destinées à la consommation par le personnel sur un site professionnel. Elles étaient toutes fermées et à température ambiante. Des verres de plastique servaient à la consommation.
La situation en Suisse semble rassurante, malgré la présence d'un échantillon contaminé dans un cas où le risque paraissait pourtant faible. Il faut rappeler ici que la facilité du maintien d'une chaîne du froid et la disponibilité importante de l'eau et du savon rendent la protection de l'eau de boisson plus facile à Genève qu'à Mfou. L'environnement physique y est également plus propice puisque la température ambiante, plus basse, est moins favorable à la prolifération bactérienne. Nous retenons que, même dans ces conditions, l'absence de contamination en aval n'est pas totalement garanti. Nous retenons également que la protection de la chaîne de l'eau apparaît comme possible dans certaines circonstances.
32) Ouverture T+30min T+1h
C h a p i t r e I V
DISCUSSION
4.1) Les situations examinées au Cameroun 4.1a) Discussion des résultats
Dans la région de la Mefou, nous avons constaté une contamination fréquente et souvent importante de l'eau de boisson à la consommation. La disponibilité d'une eau propre à la source n'y est pas une garantie que l'eau reste potable après avoir été stockée. Ces résultats ne sont malheureusement pas surprenants:
l’importante différence qui peut exister entre la qualité microbiologique de l’eau à la source et celle de l’eau stockée a déjà été décrite ailleurs (Lindskog & Lindskog 1988, El Attar 1982, Han 1989, Molback 1989, Simango 1992).
Les échantillons prélevés sur les chemins des puits de village (traditionnels ou à margelle) confirment une situation inquiétante où le degré de contamination de l’eau de boisson est important (figure 1).
Fig 1: Puits traditionnels
CFU/
100ml Au puisage
Nombre (%) A la consommation Nombre (%)
0-10 2 (22) 1 (11) 11-100 3 (33) 1 (11)
>100 4 (44) 7 (77) Total 9 (100) 9 (100)
27 Au départ des puits à pompe, on retrouve une eau propre à l'arrivée aux termes de l'OMS (0CFU/100ml) dans 3 cas (21%). Si l'on élargi les critères pour considérer une eau contenant moins de 10CFU/100ml comme acceptable, ce chiffre s'élève à 57%. On relève toutefois la présence d'une augmentation du taux de contamination avec le stockage et une disparité importante dans le degré de contamination à la consommation (figure 2).
Ces résultats confirment donc l’existence dans la Mefou de situations où la différence du degré de contamination à la source, bien que considérable, est entièrement perdue durant les manipulations et le stockage : même si dans l’ensemble le degré de contamination est moindre lorsque la source est propre, cette eau peut aussi montrer, au moment où elle est consommée, le même degré de contamination que celle qui provient d’une source contaminée. Les analyses de l'eau de pluie (chemins 3 et 4) sont particulièrement frappantes car il a suffi du stockage dans un seul récipient sans transvasement pour atteindre un niveau important de contamination. Il s’agit là d’un problème grave car le stockage d’eau en quantité importante est fréquent dans les pays en voie de développement.
Dans ce contexte, on peut se demander si l’utilisation exclusive d’une eau provenant d’une source sûre de type puit à pompe peut faire systématiquement partie des recommandations lors de programmes de prévention de la diarrhée infectieuse dans cette région. Totalement indépendamment du fait que l’eau de ces puit n’est pas toujours fiable (Nola 1998, Motamed 2001), cette recommandation ne tient pas compte de la contamination causée par le stockage et la manipulation en aval du puit. Ces puits étant plus rares que d’autres types de sources, l’utilisation exclusive de leur eau implique souvent une augmentation de la distance entre le foyer et le lieu où l’eau est puisée, ce qui diminue la quantité d’eau potentiellement disponible et peut augmenter le temps de stockage. Dans l'étude d'Aziz (Aziz 1990) l’un des facteurs environnementaux associé de la façon la plus persistante avec une diminution du risque de diarrhée était justement une courte distance entre le foyer et le puit le plus proche. Selon le degré de contamination des sources proches, il pourrait donc être utile de juger de cas en cas des recommandations à formuler plutôt
Fig 2: Puits à pompe
que de recommander systématiquement l’usage de l’eau qui est la plus propre à la source sans tenir compte d’un risque potentiellement plus élevé de contamination en aval .
4.1b) Difficultés d'évaluation des moyens de protection de l’eau
Là où la nécessité du transport et du stockage de l’eau subsiste, l’efficacité des efforts investis dans l’amélioration de sa qualité bactériologique à la source peut être sérieusement compromise par les manipulations qu’elle subit entre le puisage et la consommation. La mise en oeuvre de moyens complémentaires visant à la protéger en aval de la source devient donc nécessaire. La disponibilité immédiate en quantité suffisante d’une eau propre facilement accessible, qui ne peut être garantie que par un réseau public fiable, permettrait d’éliminer le problème mais reste un rêve pour la majorité de la population humaine. Les problèmes posés par le transport et le stockage de l’eau sont très concrets et là où la simple accessibilité de l’eau peut être garantie, sa protection devient une priorité.
Plusieurs méthodes ont fait l’objet d’une évaluation, mais il faut relever immédiatement par prudence la difficulté qu'implique la mesure de leur impact. La diarrhée infectieuse pouvant être transmise par plusieurs voies, l’élimination de l’une d’entre elles ne suffit pas toujours à avoir pour effet une modification mesurable de la morbidité.
L’exemple suivant a été développé par Briscoe:
Fig 3: voies de transmission multiples (d’après Briscoe 1984) Voie A
• % de pathogènes transmis: 70% voie A, 28% voie B, 2% voie C
• % du nombre de pathogènes transmis au départ qui sont toujours transmis:
élimination de la voie A seule 30%
élimination de la voie B seule 72%
Individus
infectés Individus
susceptibles Voie B
Voie C
29 élimination des voies A et B 2%
• % de cas de maladie toujours rapportés (rapport dose-réponse log-linéaire) élimination de la voie A seule 74%
élimination de la voie B seule 93%
élimination des voies A et B 15%
Ce modèle simple permet de mieux comprendre la difficulté à démontrer un effet lors d’une intervention très ciblée. Une intervention unique peut sembler n’avoir que peu d’impact et l’effet cumulé de deux interventions peut sembler n’être l’effet que de la seconde (Briscoe 1984). D’autre part, un projet comportant trop d’aspects différents, s’il a plus de chances d’avoir un impact sur la morbidité et la mortalité, rend difficile l’analyse séparée du rôle de chacune des actions qu’il comporte. Il faut donc s’attendre à ce que la démonstration scientifique de l’effet de mesures isolées sur l’incidence de la diarrhée infectieuse soit problématique. Malgré ces difficultés, plusieurs axes ressortent de la littérature. Il faut insister sur le fait que cette difficulté même doit être un encouragement à prévoir sur le terrain des actions visant plusieurs facteurs de transmission simultanément. Un communiqué de l'OMS revu en 1996 insiste sur la multiplicité des éléments importants pour améliorer l'apport en eau et l'assainissement. La liste des éléments cités comporte une quantité d'eau potable de 20-40L par personne disponible à proximité du foyer, la protection de la source, du transport de l'eau et de son stockage, un équipement spécifique pour l'hygiène corporelle, la lessive et la vaisselle, des latrines isolées, l'encouragement de l'hygiène personnelle avec notamment le lavage des mains. Il est également important que le soin des équipements et la protection de l'eau en aval de la source puissent être placés sous la responsabilité informée de la population: on retrouve l'appel au transfert des connaissances et à la promotion de la responsabilisation personnelle (OMS factsheet 112). Même si un tel programme est souvent hors de portée dans une situation donnée, il met le doigt sur la nécessité de prévoir une action visant le "péril fécal" à plusieurs niveaux.
4.1c) Quelques moyens
Le but des descriptions qui suivent est de rendre possible une application aussi immédiate que possible.
La désinfection au point de consommation
C’est un principe simple en théorie, mais dont les difficultés de mise en oeuvre demeurent nombreuses.
L'ébullition
Elle est déjà recommandée par le Coran et fait donc partie, dans certaines régions, d'une tradition culturelle installée. Elle implique toutefois des efforts importants pour la collecte d’un combustible souvent mal renouvelable et déjà limité dans les régions subsahariennes où la désertification menace. Il faut environ un kilogramme de bois pour amener un litre d'eau à ébullition. Celle-ci doit être maintenue à gros bouillons pour cinq minute en dessous de 1000m. du niveau de la mer pour tuer ou inactiver les pathogènes qui peuvent être présents dans l'eau. Cette durée doit augmenter de une minute pour chaque dénivellation de 1000m. compte tenu de la différence de température d’ébullition. La déperdition d’eau par évaporation n’est jamais négligeable et augmente avec le temps d’ébullition. Pour cette raison, ce temps n’est que rarement respecté. Le traitement de grandes quantités peut aussi être problématique. Le problème de la contamination durant le stockage n’est que partiellement résolu étant donné que l’eau bouillie doit toujours être stockée avant la consommation.
La chlorination
Elle a l’avantage de protéger l’eau durant le stockage également. Elle nécessite qu'une solution chlorée puisse être obtenue de façon fiable, voir même produite sur place. La solution la moins chère et qui se conserve le mieux (30-60jours) est l'hypochlorite de sodium en solution de 0.5%. Elle peut être produite sur place par différents systèmes d'électrolyse du sel, dont certains fonctionnent à l'énergie solaire. La quantité nécessaire pour inactiver les germes présents dans l'eau varie avec la charge bactérienne de l'eau et avec sa turbidité. Dans une série d'analyses de terrain réalisées en Amérique du Sud et en Amérique Centrale, les quantités nécessaires étaient de 0.5-1.5mg/L (Reiff 1996). Des mesures doivent être réalisées localement afin de déterminer la dose idéale pour une situation donnée. Un contact de 30min du désinfectant dans l'eau est nécessaire à son efficacité.
Les problèmes posés par cette méthode sont les possibilités d’erreur de dosage, qui impliquent un enseignement soigneux de l’utilisation des solutions disponibles, et le goût résiduel, souvent mal accepté.
Il ne faut pas non plus négliger le danger que comporte le stockage d'une solution chlorée dans des habitations où il est souvent difficile voir impossible de tenir quoi que se soit hors de portée des enfants.
31 La stérilisation par le rayonnement solaire
Cette méthode, dont les principes sont connus depuis 1877 (Downes 1877), a refait surface comme prometteuse dans des situations où d'autres techniques de traitement de l'eau sont peu accessibles en milieu tropical (Acra 1980, Ciochetti 1984, De Lorenzi 1989, Acra 1990, Martiny 1990, Joyce 1992, Sommer 1997). Elle repose sur l’effet stérilisant des rayons UV auxquels l’eau est exposée dans des récipients de plastique. Les UVB ne traversant pas le plastique, seuls les UVA ont une action lors de l'utilisation de cette méthode. Afin de garantir une pénétration de toute la profondeur de l’eau, la largeur des récipients ne doit pas être trop importante. La largeur d'une bouteille de PET de 1500cc est adéquate.
Le verre, dont la pénétration par le rayonnement UV n'est pas la même, ne peut pas être utilisé dans ce cadre. Une étude, réalisée au Kenya et utilisant une eau massivement contaminée par Escherichia coli (20x105 CFU/ml), a permis de démontrer une disparition complète du germe viable après 7h d'exposition (Joyce 1996). Si la température de l'eau atteint 45°C, on observe en plus une forte synergie entre les effets du rayonnement UV et de la chaleur (McGuigan 1998, Wegelin 1994). Ceci peut être favorisé en utilisant des bouteilles dont une face est peinte en noir. Le temps d’exposition doit être prolongé si la température ne permet pas de compter sur l'effet de synergie du rayonnement UV et de la chaleur. L'effet des UVB nécessite une turbidité inférieure à 30 NTU•. Pourtant, malgré le fait que la pénétration du rayonnement UV puisse ne pas excéder 1cm dans une eau plus turbide, cette technique peut fonctionner par l'effet de la température si sa température de l'eau atteint au minimum 55°C (Joyce 1996). Son efficacité pourrait également être améliorée si l'on augmente le taux d'oxygène dans l'eau en secouant périodiquement les bouteilles (Reed 1997).
Une étude conduite en 1996 auprès d’enfants Massaïs de 5-12 ans a permis de démontrer une diminution de la morbidité liée à la diarrhée infectieuse par cette technique (Conroy 1996). Son efficacité contre Vibrio cholerae a également été démontrée (Sommer 1995).
Cette méthode ne nécessite pas de matériel spécialisé, car des récipients adéquats peuvent être confectionnés à l’aide de bouteilles de PET de 1500cc récupérées. Elle a l’avantage de combiner une technique de stérilisation au point de consommation avec des récipients pouvant directement servir au stockage et dans lesquels l’eau est protégée.
Elle a été introduite dans la Mefou (aire de santé de Ngondi-Mbele) lors d'une étude-intervention en 1998 (McCall et al 1999).
Le lavage des mains
Il s’agit du lavage des mains à l’eau et au savon après la défécation et avant la manipulation de l’eau et de la nourriture. Cette mesure simple peut réduire l’incidence de la diarrhée infectieuse (Khan 1982, Han 1989). Les bactéries entériques survivent sur les mains pour au moins 3h et peuvent être transmises de toutes sortes de façons durant ce temps (Price 1938, Pether 1971). Cette méthode, qui a l’avantage de viser un impact sur la transmission par la nourriture ainsi que sur la transmission par l’eau, implique un enseignement largement diffusé et une quantité d’eau suffisante pour qu’une partie puisse y être consacrée. Il est important ici également de ne pas oublier que l’abondance de l’eau disponible est également liée dans une certaine mesure à sa proximité lorsqu’elle doit être portée jusqu’au domicile.
La modification des récipients de stockage et des habitudes de manipulation de l'eau
Tous les récipients possibles sont aujourd'hui utilisés pour stocker l'eau de boisson dans les régions défavorisées. Ils ne sont souvent pas couverts et l'on a vu que l'eau s'y contamine facilement. La modification des récipients, seule ou en combinaison avec d’autres méthodes, est un moyen de rendre l’eau stockée moins accessible à la contamination.
Un récipient idéal doit protéger l'eau de façon efficace et être facile à utiliser. Sa contenance doit être suffisante mais ne pas le rendre trop lourd à porter une fois plein: des volumes de 10 à 30L ont été recommandés suite à une étude du Center for Disease Controle d'Atlanta. Suite à la même étude, les caractéristiques suivantes sont également recommandées:
• Des poignées et une base stable.
• Un goulot suffisamment large pour permettre un remplissage facile, mais trop étroit pour permettre l'immersion des mains ou d'ustensiles dans l'eau (6-7.5cm de diamètre).
• Un matériel résistant aux impacts et à l'oxydation, facile à laver et transparent.
• Un robinet, lui aussi résistant aux impacts et à l'oxydation, fermant facilement et permettant un débit de 1L en environ 15 secondes.
• Nephelometric Turbidity Units
33
• Une arrivée d'air de petite taille (valve ou ouverture à bouchon) qui laisse entrer l'air pendant que l'eau coule.
• Des instructions sur l'utilisation du récipient sous la forme d'une affichette claire fixée de façon permanente sur celui-ci, sur un support résistant à l'eau.
• Une certification du ministère de la santé ou d'une autre autorité compétente, elle aussi affichée sur le récipient (Reiff 1996).
La modification des récipients de stockage peut se combiner avec la chlorination: l'utilisation d'un récipient fermé dans lequel l'eau reste en contact avec le désinfectant pour une période prolongée (>8h) et se réchauffe à la température ambiante peut diminuer la quantité de désinfectant nécessaire pour obtenir une eau potable. Ceci présente l'avantage de diminuer le goût résiduel du chlore. Le récipient peut également incorporer -dans le bouchon par exemple- un système permettant de doser la solution chlorée.
Cette combinaison d'interventions a été suivie d'une diminution de 44% du nombre d'épisodes de diarrhée infectieuse par famille lors d'une étude réalisée en Bolivie (Quick 1999). Dans une étude similaire réalisée au Nicaragua, une diminution de 50% de l'incidence de la diarrhée infectieuse à été observée dans le groupe qui a bénéficié de l'intervention (Reiff 1996).
Le raccourcissement de la “ chaîne de l’eau ”
Le rapport entre la proximité de la source et l’incidence de la diarrhée infectieuse a déjà été évoqué plus haut. Elle a deux visages: le premier, le plus souhaitable mais aussi le moins réaliste, est de se donner comme but l'apport d'une eau propre à chaque foyer par un réseau de distribution efficace et sûr, ce qui élimine les problèmes liés au stockage de l'eau. Ce but n’est évidemment accessible qu’en présence de moyens suffisants et de la volonté de les y employer. Les problèmes d’approvisionnement en eau propre aux communautés rurales surgissent en général lorsque ces conditions ne sont pas remplies. Son deuxième aspect mérite que l'on s'y arrête: la disponibilité d'une eau propre à la source ne garantissant pas que l'eau bue soit toujours potable, il pourrait être préférable de renoncer à la qualité pour la quantité et la proximité. La protection et l'aménagement de sources existantes, moins onéreuse que le forage de puits dans les régions comme la Mefou où l'eau n'est pas rare, pourrait s'avérer préférable. Une chaîne de l'eau plus courte pourrait permettre une diminution du nombre de manipulations et du temps de stockage et peut-être aussi une augmentation de la quantité d'eau utilisée par foyer, ce qui facilite une meilleure hygiène de base, notamment le lavage des récipients et des mains. Les résultats présentés ici ne
permettent pas de confirmer ceci mais c'est une piste qui nécessiterait, dans cette région, une étude spécifique.
4.1d) Un moyen pour les moyens: l’enseignement
A l’exception de la dernière méthode, toutes nécessitent une certaine participation de la part de la communauté concernée. Pour qu’elle puisse exister, il faut que la communauté en question puisse être un acteur à part entière et comprenne les buts de l’action poursuivie. Là où cette compréhension et cette motivation n’existent pas a priori, le but d’une action de santé publique sera de tenter de les permettre.
On comprend dans ce contexte les appels à davantage d’efforts d’enseignement qui font régulièrement partie des conclusions des articles traitant de projets visant à améliorer la qualité bactériologique de l’eau de boisson dans les communautés défavorisées. L’enseignement a par ailleurs, dans le meilleur des cas, l’avantage d’augmenter l’indépendance des populations face à leur santé. Il est difficile de ne pas y voir un avantage important en termes de santé publique lorsque la précarité des conditions ne permet que très rarement un investissement fiable et à long terme par un agent extra-communautaire. Le but est donc ici que la relation entre l’agent de prévention et son destinataire soit basée sur le fait que le savoir du premier peut mener le second vers une plus grande autonomie dans la prise en charge de sa santé (Bury, 1988).
Indépendamment de la valeur intrinsèque de ce souci d’augmenter l’indépendance d’une population en situation précaire, ceci se joue dans une situation où les avantages pratiques de cette autonomie semblent immédiatement objectivables en termes de santé publique. La prévention gagne de l’importance là où l’accès aux soins médicaux est limitée, l’indépendance gagne de l’importance lorsque les actions extérieures ne peuvent pas être fiables.
Le but devient donc ici une modification de pratiques existantes, et l’acquisition d’information ainsi que de la conviction qu’un nouveau comportement est souhaitable compte parmi ses conditions sine qua non.
Plusieurs études ont tenté de mesurer l’impact de l’enseignement de nouvelles pratiques sur l’incidence de la diarrhée infectieuse:
35 L ‘étude de Aziz et al a été basée sur un projet de trois ans d’éducation concernant l’utilisation de l’eau et
35 L ‘étude de Aziz et al a été basée sur un projet de trois ans d’éducation concernant l’utilisation de l’eau et