●Leucémie lymphoïde chronique : –IgM modérée.
–Hyperlymphocytose plus importante CD19+, CD5+.
●Lymphome non hodgkinien (cytologie, histologie ++).
●Myélome à IgM exceptionnel à évoquer sur des douleurs osseuses.
5. Evolution
●L’évolution est lente et chronique avec une survie médiane de 5 à 10 ans
●De nombreux facteurs pronostiques ont été identifiés : –L’âge et l’altération de l’état général.
–Les signes d’insuffisance médullaire.
–L’existence d’une protéinurie de Bence Jones.
–L’existence d’une cryoglobuline.
–L’hypoalbuminémie.
6. Principes du traitement
●Ils sont très proches de ceux de la LLC.
●Une abstention thérapeutique peut être décidée dans les formes indolentes et à faible masse tumorale (Ig < 30 g/L).
●Dans les autres formes, une chimiothérapie est instaurée : –Chloraminophène.
–Polychimiothérapie de type CHOP.
–Fludarabine.
●Les plasmaphérèses sont indiquées dans les hyperviscosités ou les neuropathies sévères.
●Aucun de ces traitements ne permet d’obtenir de guérison (++).
GAMMAPATHIE MONOCLONALE BÉNIGNE
●Cette entité, appelée MGUS par les anglosaxons (monoclonal gammopathy of undetermined significance) correspond à un diagnostic d’élimination.
●Elle représente plus de 50% des diagnostics d’immunoglobuline monoclonale.
●L’incidence est évaluée à 1% après 50 ans.
●A l’EPP, l’absence de diminution des gammaglobulines polyclonales est un argument impor-tant pour suspecter une MGUS (+).
●Le diagnostic repose sur :
–L’absence de signe clinique évoquant un syndrome tumoral ou un retentissement d’organe (douleur osseuse, signe en faveur d’une amylose cardiaque, rénale ou neurologique…).
–L’absence de prolifération plasmocytaire ou lymphoplasmocytaire (myélogramme).
–L’absence de signe biologique/radiologique qui pourrait témoigner de la malignité de la pro-lifération lymphoïde sous-jacente ou de la pathogénicité du composant monoclonal :
*Absence de cytopénie et notamment d’anémie.
*Calcémie, LDH normaux.
*Absence d’insuffisance rénale, de protéinurie.
*Radiographies du squelette normales (inutile si IgM).
●Toutefois, une MGUS peut s’accompagner de signes liés à une activité auto-anticorps (AHAI, neuropathie due à des anti-MAG, anticoagulant circulant…).
●Un patient atteint de MGUS doit être suivi annuellement à vie car le risque d’évolution vers un myélome multiple est 25 fois plus important que chez les patients sans MGUS.
●Le risque annuel de transformation en myélome multiple (IgG, IgA, IgD, IgE) ou en mala-die de Waldenström (IgM) est évalué à 1 %.
AMYLOSE AL
●L’amylose est une maladie secondaire à des dépôts extra-cellulaire de dépôts à propriété amy-loïde. Ces dépôts amyloïdes ont un aspect biréfringent en lumière polarisée après coloration au Rouge Congo.
●Il existe plusieurs étiologies d’amylose en fonction de la protéine responsable du dépôt. Les plus fréquentes sont rappelées dans le tableau ci-dessous :
Protéine Précurseur protéique Clinique
AL AH
• Chaîne légère d’Ig
• Chaîne lourde d’Ig
• Primitif, myélome,
• Maladie de Waldenström
AA • Serum amyloid A (SAA) • Syndrome inflammatoire
• Maladie périodique
ATTR • Transthyrétine • Amylose familiale
Aβ2M • β2-microglobuline • Hémodialyse chronique Aβ • Précurseur de la protéine β • Maladie d’Alzheimer
1. Présentation clinique
a) Atteinte cutanée –Elle est polymorphe.
–Les principales manifestations sont dues à une fragilité des capillaires :
*Ecchymoses spontanées ou suite à un traumatisme minime.
*Purpura péri-orbitaire.
–L’aspect de l’atteinte cutanée peut être papuleux, nodulaire, lichenoïde.
b) Amylose rénale
–Atteinte glomérulaire : protéinurie puis syndrome néphrotique généralement pur.
–Evolution vers l’insuffisance rénale terminale.
c) Amylose cardiaque –Principale cause de décès.
–Cardiomyopathie restrictive :
*Insuffisance cardiaque gauche puis globale.
*Troubles du rythme et de la conduction (cause de mort subite ++).
–ECG :
*Microvoltage, déviation axiale gauche.
*Troubles du rythme et de la conduction.
–Echographie cardiaque :
*Epaississement pariétal et notamment septal avec aspect de “ granité brillant ” caracté-ristique.
*Altération de la fonction diastolique.
–Les digitaliques sont contre-indiqués.
d) Amylose du système nerveux
–La neuropathie périphérique est volontiers sensitive et douloureuse à ses débuts, puis s’ac-compagne d’une composante motrice.
–L’atteinte du système nerveux autonome est responsable :
*D’hypotension orthostatique (à rechercher systématiquement +++).
*De troubles de la motricité digestive.
*D’impuissance.
*D’une dysautonomie vésicale.
–Le syndrome du canal carpien correspond à une compression extrinsèque du nerf médian.
e) Atteinte digestive
–Elle est présente chez pratiquement tous les patients.
–Elle se manifeste par une glossite, une dysphagie, une odynophagie, des douleurs abdomi-nales et des troubles de la motricité imputables en partie à la dysautonomie, une malab-sorption.
–Les hémorragies digestives sont redoutables car souvent diffuses, parfois liées à des lésions érosives, des ulcères.
f) Autres atteintes –Atteinte pulmonaire :
*Atteinte parenchymateuse : pneumopathie interstitielle ou nodulaire.
*Atteinte trachéobronchique : toux, hémoptysie.
–Atteinte hépatique :
*Hépatomégalie ferme, indolore.
*Rares évolutions vers une hypertension portale ou une insuffisance hépatocellulaire.
*La biopsie hépatique transpariérale est contre-indiquée en raison du risque hémorra-gique.
–Atteinte spléniqueresponsable d’un hyposplénisme ou d’un asplénisme.
–Atteinte articulaireà type de polyarthrite bilatérale symétrique.
–Atteinte endocrinienne: hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne.
2. Diagnostic positif
●Le diagnostic positif est histologique (+++)
–Lorsque le diagnostic est suspecté cliniquement, sa confirmation repose sur la biopsie :
*Des glandes salivaires accessoires.
*De la graisse sous-cutanée abdominale.
*Ou de la muqueuse rectale (de moins en moins réalisée).
●L’examen histologique confirme le dépôt amyloïde après coloration au Rouge Congo ou à la thioflavine.
●L’étude immunohistologique confirme le caractère AL de l’amylose en utilisant des anticorps spécifiques anti-κou anti-λ. L’amylose est plus fréquemment associée aux chaînes λ(+++).
●L’isotype de la chaîne légère correspond à celui retrouvé en immunoélectrophorèse ou en immunofixation sur le sang et/ou les urines.
●Le diagnostic repose parfois sur une biopsie d’organe (PBR, PBH, biopsie myocardique, biopsie digestive) réalisée sur un point d’appel clinique.
3. Bilan du retentissement
a) Bilan biologique
–Ionogramme sanguin, fonction rénale.
–Protéinurie de 24 heures.
–IFP ou IEP et IFU ou IEU.
–Bilan hépatique complet.
b) Bilan morphologique –Radiographie de thorax.
–Echographie cardiaque, ECG.
–Echographie hépatique et splénique.
c) Bilan complémentaire
–Le reste du bilan est guidé par l’examen clinique (neuropathie, hémorragie digestive…).
–On doit cependant rechercher :
*Une maladie de Waldenström en cas d’IgM monoclonale.
*Un myélome multiple en cas d’IgG, IgA, IgD, IgE ou de chaîne légère isolée.
–Si cette recherche est positive, l’amylose AL est dite secondaire.
4. Pronostic
●Il est essentiellement lié au type et au nombre d’organes atteints : –Atteinte cardiaque : espérance de vie de 6 mois environ
–Insuffisance rénale : espérance de vie de 15 mois environ
●Il existe un risque de mort subite par trouble du rythme ou de la conduction ou par hypo-tension orthostatique.
5. Thérapeutique
●Elle n’est pas codifiée et s’inspire des thérapeutiques du myélome.